自1995年3月台湾实施全民健保以来，96％以上的台湾民众已经参加全民健保，如此高的纳保率当然使台湾各大医疗机构喜上眉梢，然而5年下来，人们发现，台湾的健保制度对于全岛的医疗文化、医疗品质、医学专科的平衡发展以及医疗资源的合理分配，都产生了严重的扭曲，成为一个越来越严重的社会问题。

　 医师也是“经济动物”

　 自健保实施以来，许多台湾人都在调侃，以前人们指责医师看病人只看到“病”，而非“人”；但现在，看到的既不是“人”，也不是“病”，而是病人背后极为复杂的“健保医疗费用支付标准”。连台湾“卫生署”副署长杨志良也明白地说：“医师在‘救人’之外，自己也是‘人’，是一种经济动物！”

　 或许这样的说法对仁心仁术的医师并不公平，但在某种程度上确实反映了医师必须开始“做算术”的医疗文化。

　 说起“做算术”的医疗文化，最为台湾医界所诟病的，就是健保“论量计酬”的支付标准―――门诊看得越多，才能赚得越多。前长庚大学校长张昭雄就表示：“‘门诊’是目前健保最大的浪费！”他指出，在一般先进国家，每人每年的平均看病次数是5次，最多的也不过8次；但台湾民众的年平均看诊次数，却高达15次以上。先进国家花在门诊和住院的整体医疗费用比，是4∶6；在台湾却相反，门诊占去了整体医疗支出的六成多，住院方面的支出还不及四成。

　 外科医师改行看感冒

　 全民健保实施后，由于挂号费和部分医疗负担低廉，民众看病的动机比较强，有一点不舒服就会往医院跑，台大耳鼻喉科主任林凯南指出这是门诊病人增加的主要原因。此外，部分基层诊所为了吸引病人上门，也会运用一些方式，如开张之际不收挂号费，以赚取更多的诊察费。虽然超过合理门诊量的诊察费是递减的，但医师看诊的成本很固定，多看一个，也就会多赚一些。以一般人感冒平均一周会康复来算，基层院所从一个病人的一次感冒中，就可以赚取三次门诊诊察费和治疗费，难怪连外科医师都转行看起感冒来了！

　 台湾已经有许多医疗机构开办夜间门诊、黄昏门诊。照这样发展下去，午夜门诊、清晨门诊的开办，也是“指日可待”。

　 医师的门诊量一多，花在单个病人身上的时间必然就少了，医疗品质很难保证，更无法一次根治患者的疾病。事实上，由门诊量猛增所带来的后果远不止这些。依照健保规定，一天药费的给付是35元（新台币，下同）、两天70元、3天100元。医疗院所为了赚取一次200多元的诊察费，多不愿开3天以上的药给病人。这种情况对于慢性病人最是困扰。虽然健保规定有慢性病连续处方笺，可以据此开一个月的药，但许多院所根本连这样的处方笺都没有。他们就是希望病人多来看门诊，门诊看得越多，诊察费就越多！

　 复健科的门诊量多得惊人，根据台湾健保局的统计，1998年，光是背痛求诊的数量，就高达540多万件，花费30亿的健保医疗费用。台大复健科主任张权维不否认许多时候复健治疗被滥用的情况。他举例说，一些中风的病人，其实只需要复健半年、一年，但在复健诊所可能一做就是5年，以便从中赚取给付，“蚕食”健保经费。

　 为病人做检查牟暴利　检查仪器沦为谋取工具

　 医疗文化“做算术”的情况，除了门诊之外，还表现在“检查”的泛滥上。据了解，某医学中心对感冒求诊的病人，都要求抽血，甚至还要做一连串的检查。台北市一家著名的中型私人医院，曾经为了赚取一个1200元的诊察费，几乎将所有门诊病人都抓去做骨质密度测量，一个月就做了2000多件，牟得暴利。

　 检查的主要成本在于机器。医院甚至找来厂商合作，厂商免费提供或租借检查仪器，医院在领得健保给付后，和厂商依协议分账。类似的情况也发生在一些复健诊所中，由仪器商提供仪器，与诊所医生拆账。如此一来，医院诊所连设备所需的资金都不必花费了，做一个赚一个。

　 基于此，健保“检查”造成十分严重的浪费。一些医院为了牟利，常会做不必要的检查，例如胃镜明明已经照过了，又做超声波检查；或者为了更高的给付，不采用循序渐进的方式检查，而直接滥用高科技仪器。所有这些，台大外科主任张金坚指出，都是全民健保惹的祸。

　 医师申报做假骗钱　振波碎石一年50次

　 全民健保的另一项浪费，是不少医师在申报时投机取巧。任健保审查委员的张权维就表示，他在审查复健诊所的申报案件时，发现多起基层诊所在复健部位、项目和时间上的作假案例。比如一个病人因为肩膀痛而到复健诊所求诊，诊所申报时竟将腰痛、关节痛等症状一并挂上，而光是一项肩膀痛，可能就重复做了热敷、电疗等多项治疗。还有明明只帮病人做了30分钟的复健，申报时却写50分钟，以骗取高额给付。

　 内科开某些胃药时，需要病患3个月内的胃镜报告。有的医院做一次胃镜就给病人拍4张相片，而后篡改电脑上的日期，一年分4次申报。省事之余，也骗取了更多的给付。

　 一般来说，泌尿科肾结石的体外振波碎石，打一次，健保给付3万多元。曾经发生过这样一个十分离谱的案例，有医院一年内竟然替同一位病人打了50次的振波，取得暴利。

　 医疗人力结构严重不均　外科医师快成保育动物

　 健保对门诊的给付，相对比开刀优厚，看门诊也比开刀节省人力及设备成本，更没有医疗纠纷的风险。因此，医界在健保的诱导下，当然倾向于多看门诊、少开刀。即使开刀，医师选择的开刀方式，也会因给付差异而改变。难度高、耗时久、风险大而给付不高的手术，越来越没有医师愿意做。相反，不必要的刀常开，像对肚子痛的患者，就当成盲肠炎动手术；因肥胖求诊的病人，动辄施以胃切割手术等。

　 这样的支付制度，对未来最深远的影响，恐怕是左右了医疗科别的发展，加速了医疗人力结构的不均衡。

　 台湾“卫生署”副署长杨志良研究1993年到1998年的医疗相关资料发现，基层院所各科医师的门诊月平均申报件数，影响了年轻医师选择科别的意愿。月平均申报件数最多的小儿科、皮肤科、耳鼻喉科和复健科、眼科、家医科等科别，越来越受到医学系毕业生的青睐。而反观外科医师，在付出与报酬不成比例的情况下，纷纷离去；而愿意投入此一专科的医学系毕业生，也逐年减少。

　 台大张金坚主任也指出，他曾在两年前参与过一项研究，对全台外科医师问卷调查的结果显示：高达91．4％的医院，反映外科住院医师人力不足；而外科医师不足的原因，有46．2％的人认为，源于健保给付标准偏低。统计结果更发现，有11．15％的外科医师流失，其中70％的人转行从事家庭医学科，不再开刀而改看一般的简单疾病门诊。

　 张金坚表示，健保对于外科不合理的给付，“我们这一代还撑得下去，但10年后我终究要退休！”解决外科人才短缺的问题刻不容缓。

　 肿瘤医师闹人才荒　癌症病人雪上加霜

　 全民健保支付造成科别发展的不均衡，也表现在医师对专科的选择上。人力已经不足的外科、妇产科医师，多涌向整形外科、人工生殖等健保不给付的自费科别。对普通百姓最严重而直接的影响是，处理重症如肿瘤科医师人才的极度缺乏。

　 台大耳鼻喉科林凯南主任就指出，以耳鼻喉科为例，头颈部开肿瘤刀的时间可能比一般手术多六七倍，但健保给付只多一两倍。这造成肿瘤科医师少人问津，即使有能力做肿瘤手术的一些私立医院，也碍于手术的给付不够成本，不鼓励医师处理这种病人。于是，几乎所有健保给付差的癌症病患，都往医学中心集中。全台专治肿瘤的医师原本就少，加上医学中心的开刀房有限，导致每位肿瘤科医师的身旁都跟着大批排队等开刀的重症病患。其实，肿瘤患者是最不能久等的，癌细胞随时可能蔓延，但在现实的环境下，癌症病人的权益，也只好这样被抹杀。