在“熏”的气氛中成长

    40多岁的张大夫，是北京协和医院的心内科副教授，今年从医整整20年。20年前，她从北京医科大学毕业，选择了位于东单三条的北京协和医院。从住院医一步步做起，直到今天。她有个5岁的儿子。她教育儿子的方法，听上去很特别、新颖。

    她给儿子找了一位正在协和医科大学读书的学生，这位大学生在课余有空时就和她儿子一起相处，做他的表率。一个小孩，在其成长过程中，就能感受到身边活生生的、有互动交流的，甚至能让他萌生崇拜的榜样，这会成为他日后努力的方向和动力。张大夫找的这位学生，学习成绩好，但并不是死读书的那种书呆子。他有丰富的课余爱好，比如玩一手漂亮的篮球，爱读书、爱听音乐等等。

    张大夫坦言，她的这种教育方法，并不是自创的，而是从老协和那里学来的。上世纪80年代，她初来协和时，就是上级带下级，上级给下级做榜样，一代带一代，这让她真切感受到了协和老教授身上那股浓烈的、特别的治学和治病态度。张大夫慨叹：“这样的教授，天天生活在你身边，你不由得就给自己找了一个榜样，然后朝着那个榜样的方向努力。这是一种日积月累、耳濡目染、潜移默化的作用。是一种难得的氛围。而协和有点像一个独立王国，顽强地维持着这种氛围。”

    在张大夫看来，一代又一代协和人，正是被这种“日积月累、耳濡目染、潜移默化”的氛围“熏”出来的。

    是啊，老协和曾是按照世界第一流的标准建立起的医学教育机构。曾经，它的学术气氛之浓厚，教学之严格，老师教诲学生之无微不至，学术活动之丰富，都是当下难以想像的。加之一大批内心有信仰的上级大夫的言传身教，使得每一个成长于其中的年轻协和人，无时无刻不在汲取着“医道医术”的真谛和精髓。正是在这种浓重的氛围熏陶下，他们中的一些人，最终成了引领学科的大家和巨匠。

    “协和”这两个字在中国，经过近90年的积累，如今已成为一个独特的、如雷贯耳的医学品牌。举一个最通俗的例子，现在大江南北，有很多冠有“协和”名号，而事实上却和“协和”没有联系的机构和民间医院。它们企图偷换的，无非是近90年来，“协和”二字在民众中积累的权威和内涵。虽然对“协和”内涵的理解，外人可能不甚清晰，甚至一些置身其中的人，也未必系统地深思过。

    协和医学院并非西医教育进入中国最早的医学院，但毫无疑问，它是当时按照国际最好的标准建设的医学院。它独特的育人方法，培养出来的具备独特气质的协和人，曾给后来中国医学的发展，带来了举足轻重的影响。

    1910年是“协和”诞生的时代大背景。其时，美国全国上下正进行着一场医学教育的改革，而“协和”是在中国的一块最新试验田。当年美国一份有名的Flexener调查报告显示，当时美国的现状是医学院太多，太滥，学制长短不一，多数学校师资少，也没有充足的教学设备和实习基地，那些考进医学院的学生入学水平普遍不高。这份调查报告公布之后，美国医学教育便开始了一系列足以改颜换貌的变革。其中，约翰霍普金斯医学院，成为这股改革浪潮的弄潮儿。它的历史不如哈佛长，但也因此其医学院的改革，实施起来更加容易、轻便。

    在石油大王洛克菲勒设立的基金赞助下，中国协和，便以约翰霍普金斯医学院为榜样。基金会当时有一个非常伟大的目标：就是中国的协和，要按照国际最好的标准来办学。而在当时，“协和”拥有外人艳羡的资金背景，严格的学生入选标准，残酷的逐年级淘汰制度，独特的医学教育方法，外中内西的建筑，待遇优厚的薪资……在这里，走出了很多后来引领中国医学发展的医学大家，人们尊称那时的协和医学院为“老协和”。

    尽管今天的协和，在时代背景的蜿蜒演变中，其某些方面，已逐渐失去了“老协和”的内涵。但它仍然有一些气质恒久留存，并未被时间所冲刷；仍然有一些在其中工作的医生，拒绝平庸，保留着一份精英知识分子的自律；仍然是即使病人大清早去排队，门诊号很快就被挂没了。即使在医患关系尴尬的今天，协和的病人反馈满意率仍然达到99％。

    协和是怎么“熏”出优秀的临床大家的呢？1940年毕业于协和医学院的著名儿科专家、今年92岁的周华康教授，回忆起自己做实习生时的一段经历：一次，主任教授查房，查到一个肾盂积水的病人，内科的著名欧洲教授斯乃博（Snapper）大夫问周华康，是否摸到了病人的肾脏？周如实回答没有。他又问是怎么摸的，周当场做给他看。斯乃博教授于是手把手给周示范，并告诉这位实习生，肾脏是不容易摸到的，必须两手配合，左手放在腰部，右手放在肋下，当病人深吸气时，左手上托，右手下压，就可能触到圆形的肾脏下端。

    周老后来回忆起这一幕时说：“他在很多医生面前，花时间教我摸肾脏的方法，就是为了教育大家，查房时不要脱离病人，高谈阔论，要结合病人，抓好基本功。”

    中国风湿免疫科的开创者张乃铮教授，也是老协和人。他对严谨的“严”字的认识，来自于他的协和恩师钟惠澜教授。年轻时，有一次他看一个骨髓片，向钟教授报告说没有找到利朵氏体（黑热病病原体）。钟教授告诫他：“你找了15分钟没有找到，但如果你找上半个小时一小时也许就可以找到，应该再多下些功夫再下结论。”果然，在花了更多时间后，他终于找见一个利朵氏体。

    我进入协和医大上学时，是上世纪90年代。张孝骞和林巧稚，这两位协和名医，是经常挂在老师们嘴边的名字。几乎每个讲内科的老师都会讲张孝骞。张孝骞形容自己面对病人作诊断和治疗决定时遵循八字方针：“如临深渊，如履薄冰”。他给病人查体时每个细节都不放过。一个大家曾经都诊断不了的疑难病人，张孝骞通过查体发现病人右侧腹股沟有一个小肿物，从而确诊了一种极罕见的病。据说，这例是世界发现的第八例。

    上妇产课时，几乎每个老师开讲前都会先讲一段妇产科名医林巧稚的故事。林老的办公室的灯光总是很晚才熄。她经常守在产妇的床前，握着病人的手，直至病人度过危险期。

    “医圣”时代已经终结？

    心内科专家吴教授，1948年考进了协和医学院。与别人学医动机可能不一样的是，她是在父母的强烈要求下，进协和学医的。她父母都是协和医学院的毕业生，深信生在乱世，“不为良相便为良医”。在时局动荡的年代，医生是最可靠的职业选择。

    在位于协和住院楼南端的特护病房里，我找到了已退休多年的吴教授。她现已近80高龄。上学时，吴教授曾给我们讲过心电图。她讲心电图已有20年，在心内科电生理学方面颇有建树。吴教授过去给人的印象是心直口快，走路生风，但眼前的她，自言这几年饱受神经系统疾病的折磨，记忆力减退。可即便如此，她仍旧能回想起那些影响自己的“老协和”。她觉得那时上级大夫对自己的影响就是，既严格又循循善诱。

    “我进医院开始工作时，看到方圻、史轶繁这样的上级大夫，很受感染，就会不知不觉地以他们为榜样。那时，我们做住院医生，每天读书都要读到深夜两三点，第二天给上级汇报病历时要在5分钟内讲完。为了这5分钟，常常前一天晚上得看很多资料，背很多数字，病人的一切情况都得烂熟于心。那时，即使是护士交班，像‘12床昨日发热’这样的话是肯定要被骂的，得说清楚：12床是什么病人，什么诊断，昨天是哪些时间点，怎么发烧的，多少度，体温是什么曲线。对年轻医生的培养，近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶繁这样的上级大夫查房，都会深受启发。他们的问题永远是启发式的，每个问题和问题之间，贯彻着自己清晰的思维。有时，他们为了给我们提问，隔夜就开始准备，就是为了让我们能够学得更生动，印象更深刻。我至今还记得有一次，史大夫查房时，这么问了我们三个问题：一个心力衰竭的病人，经过你的治疗后，你怎么判断他的病情，是比进病房时好还是坏？有什么具体的现象能够说明？你应该怎么做？我们七嘴八舌地说开了，说实话这样的问题我自己都没有深入思考过。然后，只见史大夫走到病人床前，把原本垫在病人背后的两只枕头，轻轻地抽掉了一只，询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。史大夫回过头来跟我们说：这就是比入院时情况好转了，原来不能平卧的，经过治疗可以平卧，这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解。她抽掉病人枕头的动作，我至今还记忆犹新。”

    吴教授自谦，自己资质平平，但她转而强调：“医学其实是一门不需要太聪明的人来干的工作，只需像我这样资质平平，但绝对是踏踏实实、勤奋肯吃苦的人。它要求必须踏实地练好基本功，一步一个脚印。说到底，医学最终是为病人服务的，是为了切实给病人解决病痛的。”

    我问，在她眼里，今天的协和与从前的协和有什么不同？她说：“现在的医生，这一行的定位有点尴尬，工资不高，形象也不好。”像吴教授这样的专家的生活近况，可能很少有人能够了解。“你也许无法相信，像我现在，生病住院了，如果不出专家门诊，也许起码的生活维持，都会成问题。”

    她提及医生的定位。“像我们当时，起码知道自己做医生这一行，是在干什么？我是医生，是在给病人看病。现在动不动就必须得搞科研，搞高、精、尖的课题，必须和基因什么的沾上点边。搞着搞着，可能偏离了医学最初最朴素的目的。一些医生可能会看不起听诊器，忽略了最基本的医道和医术。我们那时上医学院，将来要做什么？就是要做临床家，临床家，才是病人真正需要的。我们那时碰到的上级大夫，就在用自己的言行时刻无声地教育着我们，怎么去做一个好医生。像张孝骞这样的名医，到了80岁时，仍然自谦，说自己没有资格写书，永远在学习，对病人的病情永远是‘如临深渊，如履薄冰’。今天对年轻医生的培养制度，已失去了往日的严格，上级也失去了往日的影响力，年轻医生的动力也不足，肯吃苦肯读书的不多。是在一代一代地衰减。”

    中国心胸外科的先驱吴英恺，初到协和时这样描述：“这里绿瓦顶白栏杆，找人打灯号，见面说英语，行路带小跑，办事死规矩。医生个个白衣笔挺，皮鞋光亮。宿舍楼道里有电话，24小时有服务员，不分昼夜接电话找人。每日三餐，伙食丰富，下午4点和晚11点还有两次茶点。夏天常供应冰激凌。宿舍楼有文娱室，院内有五个网球场，生活条件可称高矣。只是工作紧张，任务繁重，不折不扣的24小时负责制，行踪要便于找到，外出要请假并找人代理，有事找你（电话及灯号）半小时找不到，第二天院长就要找你问话。这样的事情一年发生一两次还可以，太多了下年就有被解聘的危险。”

    在这样高强度的工作下，吴英恺刚到协和工作还不到3个月，就发现肺部有活动性肺结核，当时叫“肺痨”，只好停工养病。吴英恺回忆说，年轻大夫的平均工作时间在12小时以上。“做实习医生负责20名住院病人的基础医疗工作，做助理住院医生要管理30~40名住院病人。每天既要早晚两次巡诊，还要有事随叫随到。此外每周上午参加三四次手术，下午五次门诊，还要挤出时间上图书馆查阅文献和期刊。”

    周华康教授曾经这样描述他在内科做实习医生的每日行程安排：“一清早到病房，把自己管的病人看一遍，进行必要的体格检查，并抽空腹血作化验。在主治医师每天查房时，要简要地报告病历和病情，说明自己对诊断治疗的看法，解答主治医师提出的问题，并听取意见。结束后，即修改医嘱，填写特殊检查、化验和会诊单，并进行较急的治疗。午饭后在病人午休时，自己也争取时间作短时间休息。下午继续诊断治疗、操作和化验，收新病人和观察原有病人。白天有空闲时还参加一些业务学习活动。晚饭后先抽时间看看报纸，再去病房将所有的病人都看一遍，并给一些对症治疗，如镇静安眠药等。然后写病历和病程记录，并读有关书籍。夜间，按病人情况需要，护士打电话到宿舍通知。”

    而在今天，曾经也被列为“协和三宝”之一的“住院医生培养制度”，几乎不可能再保有它曾经严格意义的内涵了。有医生给我讲了一件最近的事。病房里一病人有情况，病房到处找值班住院医，但找了半天没见人影。后来只见那年轻的住院医提着包，风尘仆仆地赶来。一问，原来是出门办住房贷款去了。

    “这也不全怪罪医生。时代在变，制度在变，人们的价值观也在变，对医生职业的理解也在变。”吴教授说。在近90年的历史中，协和经过了几次停办和几次复校，经历了很多的历史事件和变迁。那种曾经存在于老协和的浓重的“熏”的气氛，几经折断，是否还能如往日一样绵延流传？

    在今日报考协和医科大学的学生中，仍有一部分是因敬仰协和名医而报考的，他们在上学时非常渴望置身于这种“熏”的气氛。陶博士，是协和医科大学上世纪90年代中期毕业的8年制学生。他天资聪颖，曾获北京市桥牌冠军。成绩优异的他考上了全北京最难考的协和医大。但8年之后，他毕业却没做医生，而是进了公司，现在已拥有了自己的广告公司。在他看来，协和难能可贵的是，直到如今仍保持着一种精英文化。协和人身上，多多少少仍还有精英的追求和气质。只是，在他读书的8年里，这种精英文化，急需环境、体制配套和保证。他也曾渴望能找到那种把自己“熏”成老协和的气氛，但脱离了环境和氛围的支撑，自己的那点精英意识和坚持，便难以持久。加之耳闻目睹眼前的现状，难免产生怀疑和错位，最后，选择离开医学领域的并不在少数。

    记得在名医张孝骞去世时，协和医院曾写了一对巨长的挽联，试图用尽可能多的字来概括他的一生，不知是否也在缅怀一个“医圣”时代的终结：

    协和泰斗，湘雅轩辕，鞠躬尽瘁，作丝为茧，待患似母，兢兢解疑难。戒慎恐惧座右铭，严谨诚爱为奉献，公德堪无量，丰碑柱人间。

    战乱西迁，浩劫逢难，含辛茹苦，吐哺犹鹃，视学如子，谆谆无厌倦。惨淡实践出真知，血汗经验胜宏篇。桃李满天下，千秋有风范。

    病历里的医道仁心

    协和医院病案室里珍藏的病历，是协和的“三宝”之一。它像一个独特的医学图书馆，简朴而浩瀚。到目前为止，协和医院积累的病案已达240余万册。其中有些病历，出自医学大家林巧稚、张孝骞、吴阶平之手。除此之外，人们还可以在其中发现孙中山、梁启超、蒋介石、宋氏三姐妹、张学良、斯诺、高君宇等一代名人的病历。此外还有记载世界首例、中国首例疑难重症及罕见病例的病历。比如，一份记录了中国医学史上最早、最完整的连体人手术的病历，至今保存完好。

    协和医院的这240万份病历是一笔怎样的财富，单从几项重大研究的结果就能看出。协和妇产科名医林巧稚，为了得出中国女性骨盆尺寸的正确数值，总结了上万份产科病历，在这里查到了全部的原始记录。而黑热病的研究，绒癌治疗的突破，以及激素分泌型垂体瘤的研究等等，都是专家从记录翔实的协和病历中，认真分析后得到的启迪。据说，一个研究中国史的美国学者到中国来查资料，到了北京就直奔协和病案室，去找可供分析的研究点。而一位美国女人的经历更是经常被人提及。她1949年出生于协和医院。等她日后陪同尼克松进行著名的1972年访华时，曾不经意地对中国友人提及她在协和出生的事。朋友建议她到协和医院找找当年的出生记录。她带着摄像机来到协和医院，拍下了找病历的全过程。她甚至清楚地看到了自己在出生时，医院为她印下的小脚印。

    协和病历不光是一笔巨大的历史财富，如果仔细对这些病历进行分析的话，你会发现，即使在1949年以前的中国，来到这家著名医院就诊的，也不仅仅是达官贵人。协和从来没有治病的门槛，现存的许多病历，相当一些是处于社会底层的平民百姓。从协和病历的故事中，人们仍能看到其中映射的协和人的独特气质。

    王贤星是协和病案室的第一代掌门人。从1921年建立病案开始，他就提出一个现在看起来仍弥足珍贵的观点：把病人当成一个整体看。他确定了“整体制”的病历管理原则，即：一个病人不管他得过几种病，看过几个科，都应该把这个病人当成一个整体来看待。一切以病人为中心。

    而完整、细致地保存240万册病历，并非一件易事。自1950年开始在协和盯“病历摊”，一盯就是41年的马家润老人，其生命中的大部分时间是在协和病案室度过的。他说，医院接收一个病人就应该对这个病人负责，“哪怕只是到急诊室换个药，医院都有责任为你保管好病历”。这些病历能被保存至今天，就是在这样的动力驱使下，经历过了一次又一次濒临销毁的风雨：1942年日本侵略者占领了协和，差点把病案销毁；上世纪60年代，国家经济困难，缺乏纸张，曾有人提出将部分老病案送到造纸厂；“文革”时，病案室更是成了重灾区，“一堆废纸”之说风行。而在每次紧要关头，协和人总是斗智斗勇，极尽说服之能事，才使这些极具研究价值和历史价值的病案，完整地保全至今。

    在一份份协和病历的诞生过程中，渗透着“老协和”对年轻大夫的言传身教。病历一般都由实习生、住院医生书写。可能外人不太了解，一份病历所涵盖的内容，包罗万象。作为一份关于病人的医疗档案资料，它包括了疾病发生、发展、诊治的过程。只有对病情详细观察，对检查结果详加记录，并经过归纳、分析，才能写好一份病历。写病历是当医生的基本功之一。可以这么说，病历写得好，才有可能会成为一名好医生。医生训练是“从写病历开始的，而不是开刀，不是开药”。有些病历，可能表面上看一项都不少，但其中没有贯穿医生的思考和分析，也就失去了它真正的价值。

    现在协和的许多教授，都能回忆起自己的前辈如何重视病案书写，以及如何严格要求自己的故事。那时，只有对病人的情况烂熟于心，才能通过协和前辈们近乎完美的标准和严酷的追问。有些病历写得不好的，被老师当众摔在地上的事例并不罕见。正像前面吴老教授所言：临床家，一切中心就是为了病人。吴英恺教授也说过：医生是干什么的？若是脱离了治病保健这一中心，也就不成其为医生了。

    名医张孝骞教授，一生坚持检查学生病历的习惯。一次查房时，张教授发现病人的病历写得不够详细，一言未发，静静地坐到病床前开始问病史，并认真查体，详细记下了所查病情。他这种无声的行动，一直刻在学生的记忆里。张教授说：“写好病历的确不简单，我自己也写不好病历啊！诊治疾病，‘如临深渊，如履薄冰’。”这句话，使无数弟子终身难忘。

    如今80高龄的协和眼科专家胡天圣教授，回忆起自己当年在协和学习时严格的导师制度。他那时的导师罗宗贤，专业搞教学，手把手地带学生，事无巨细到病历的措辞。有的学生病历被勒令来回改了十几遍。而每次罗老师，都会不厌其烦地认真阅读学生修改过的病历。

    协和泌尿外科的李教授，回忆起自己还是协和医院的住院医师时记忆犹新：上级医生查房总是先看病历，再听住院医生的汇报。一位姓蒋的著名教授，在听他介绍病人情况中，听出来所说的某个病情细节和事实不符，便马上让他核实。当时，他草草地敷衍了一下，以为教授早忘了这件事。可是谁知，等到下次查房时，蒋教授竟上来就直接追问他这一病情核实的结果，他十分尴尬，为此，受到蒋教授的严厉地批评。但这次批评，让他受益终生。

    消化科的鲁重美教授回忆起自己毕业刚进协和医院时的情景：第一次随上级医生查房，当张孝骞教授把病历推到她面前时，她所有的词都忘了。为此，她被罚“重做一年实习生”。在接下来这一年的实习生涯里，她一共写了100余份病例，总算深切体会到了病历该怎么写。“导师这种近乎残酷的手段，逼我练就了一身真本领”。后来，她写了篇关于如何写大病历的文章，导师张孝骞反复看了三遍，修改了38句话，给她印象最深的是“采集的病历是客观的，诊断是主观的”。

    著名血液学专家邓家栋，在《内科大巡诊杂忆》中讲到他做住院医生时的一个故事：一个30多岁的男性病人，因“心力衰竭”数次入院。每次短期卧床、治疗后，即可恢复。他的心力衰竭的原因，一直是个疑问。有次在晚间巡诊时，他用听诊器听到了病人的心尖区有类似二尖瓣狭窄的舒张期杂音。但第二天早晨，主治医生来查房时，却听不到了。他自己再听时也听不到了，当时怀疑自己可能听错了。可又过了一天，他又听到了同样的杂音。于是，他把检查的经过原原本本记载在病历里，作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后再次入院，在一次坐在床上便盆大便时，突然死亡。尸体解剖才发现，这个病人的左心房有个粘液瘤，有蒂。因为有蒂的原因，粘液瘤可能在某一时间会阻碍血液从左心房流到左心室，引起了类似二尖瓣狭窄的表现。但在有时，它又会离开，类似二尖瓣狭窄的表现又会消失。当时内科巡诊时，狄维德主任说，这种病例在国内外十分罕见。他当时没有责备邓家栋等人未能在病人生前诊断出来，但他反复强调：“任何时候都要实事求是，相信自己的观察和事实，而不要主观臆断，否认客观事实。”

    “协和三宝”如何续写

    协和有著名的三宝，这已为大家所熟知。一说是：图书馆、病历、名教授；而另一说则是：图书馆、病历、严格的住院医培养制度。

    在当今信息世界，许多最新医学信息，网上便可即时得到，藏书40万册的协和图书馆，已渐渐失去它昔日独拥信息的权威和力量，虽然人们也许还能在其中找到一些偏门、古董的资料，比如：1824年创刊的《柳叶刀》、1827年创刊的《英国医学杂志》，明初楼英著《医学纲目》，西方医学史和外国著名医学家传记等等。

    传统的病历，将逐渐被系统化、程序化、模式化的电子病历所取代。在高科技对传统病历的收编过程中，是否也消除了年轻医生在亲笔书写的过程中，许多需要感性体会的、需要思维整理、需要一对一思考的东西呢？是否也在消解着年轻医生在具体操作执行的神圣和精神锤炼呢？

    更发人深思的是另外两宝：“名教授”和“住院医生制度”背后的含义。每个老去的协和人，都会像盘点财富一样，回味亲身经历的或者传说中的那些高年资医生的指导和教诲。这种指导和教诲，有业务上的严格要求，有思维方式上的循循善诱，有职业信仰上的坚定不移，以及如何面对病人，如何看待“床边的艺术”治病这件事。每个年轻的协和人，在跨入医院接触的那一刻起，也在寻找自己的理想可以生根依存的精神力量和氛围。

    在对协和发展和管理有过深刻思考的董炳坤看来，“三基”（基础知识、基本理论和基本技术）和“三严”（严肃态度，严格要求，严密方法），也许正是原先得以成就协和的根本所在，因为这“三基”、“三严”，道出了临床工作的根本法则。

    今日协和，面对的是不同的时代，不同的文化以及不同的人群。老协和终将成为历史，新协和如何在汲取老协和的精髓下，续写医道医术新篇？

    （讴歌：医学博士，曾就读中国协和医科大学8年制医学系。毕业后赴美读博士后。回国后投入新药开发。现居北京。2006年出版《医事：关于医的隐情和智慧》。）