■麻痹大意致四患者死亡 ■院长被撤职，市卫生局局长被行政警告

中青在线－中国青年报　　　 2009-01-22 　　　[打印]　[关闭]

    

    本报北京1月21日电（记者董伟）卫生部今天通报批评福建省三明市卫生局和三明市第二医院，认定在该院发生的四起麻醉医疗安全事件均与该院对手术期患者管理不当有关。

    2008年9月3日至10月10日，三明市第二医院连续发生4起患者在施行麻醉术过程中和麻醉术后出现呼吸心跳停止、经抢救无效死亡的事件，引起了当地各界和各级主管部门的严重关切。

    经调查，卫生部认为，三明市第二医院存在医疗安全意识不强、管理不严和不落实规章等诸多问题。

    通报说，该医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不及时。

    这种漠然本该挡在制度保障之外，可是该医院的规章制度却被“落实不够”。术前讨论制度、查对制度、交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行。部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规，存在麻醉方式选择不当、药物浓度剂量掌握不准、违规关闭麻醉机报警音、病人监测不到位等问题。

    调查还发现，三明市第二医院存在低年资医师独立实施难度较大麻醉操作的现象，高年资医师没有对低年资医师的诊疗行为进行及时有效的指导。在死亡事件连续发生后，该院却仍简单将之认定为“麻醉意外”，没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施。

    奇怪的是，三明市卫生局作为该院的上级主管部门，也没有切实履行行政监管职责，事件发生后没有及时采取有效措施控制事态发展，也没有及时向上级卫生行政部门报告。

    三明市委、市政府已给予三明市卫生局局长行政警告处分，分管副局长和医政科长行政记过处分，三明市第二医院院长撤销职务处分，分管麻醉科的副院长和医务科长免职处分，分管医疗的副院长行政记大过处分。三明市卫生局根据《执业医师法》对3名责任医师已作出吊销《医师执业证书》和暂停执业活动12个月的行政处罚，同时责令三明市第二医院对发现的问题进行全面整改。