专家呼吁：医疗模式到了改变的时候
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在日前举行的“首届医学发展高峰论坛”上，数百位国内医卫领域的顶级人物探讨着一个挑战传统医学模式的话题：“医学整合”。
协和医科大学出版社社长袁钟说，在当今以慢性病为主的时代，医学整合的理念实际上是人们寻找医疗新模式的尝试。据介绍，与医学整合相对的是传统生物医学模式。后者在过去500年间一直占统治地位，其明显特征是专业化和细分化。在以传染病为主的时代，生物医学模式取得了巨大成功。曾经疯狂肆虐的脊髓灰质炎没有了，麻风病也被控制得很好，连霍乱和鼠疫等过去造成大量人口死亡的疾病也近乎绝迹。
然而，随着社会的发展，慢性病日益成为人类的主要杀手，生物医学模式渐渐显示出弱点，其经年积累的“副作用”也开始为人所重视。此次论坛上，与会者发表了《北京共识》：医学必须有较大的改变，为患者提供更廉价、合理的健康方案——不仅仅是发病后的治疗，还有平常的预防保健——才能够回归到它存在的价值本原，而且人类面临的新健康问题也促使它必须这样做。
“在自己专业化的小天地，病人早已经蜕变为器官、组织，有血有肉不假，却无情无感。手术刀在拿起的那一刻，闪着令人心寒的、冰冷的光芒。”
中华医学会心血管学分会主任委员胡大一说，当今医学学科多以发病器官、人体系统、诊疗手段甚至诊疗的对象等来划分专科。这种专业分割和专业化对医学的发展起到了巨大的促进作用，但是这种分化也脱离了人体是一个有机整体的事实，不利于医生对患者整体状态的把握和综合处理能力的培养。
事实上，现在几乎每一个脏器都有相对应的科室、中心或医院，还有腔内治疗和微创等集某一具体技术的科室与医院。妇科被分为妇科、产科和计划生育科；骨科被分为骨关节、骨肿瘤等部分。“过细的专业化分工导致一个专科的医生对其他专科的疾病非常陌生，同一个学科内亚专科的分化导致一个医生只能看好一个系统内的一个疾病。”
一些研究者指出，由于长期“技术至上”的思维，医生们对技术本身产生了迷恋，而它的对象反而变得无足轻重。一场手术下来，医生关注的是难度的大小，被切除的面积和重量，而对手术台上是男是女、多大岁数毫不关心。“在自己专业化的小天地，病人早已经蜕变为器官、组织，有血有肉不假，却无情无感。手术刀在拿起的那一刻，闪着令人心寒的、冰冷的光芒。”
进入21世纪后，慢性病取代传染病成为人类的主要杀手。和传染病不同的是，慢性病与许多危险因素密切相关，控制这些危险因素才可以极大降低慢性病的发病率和死亡率，而以单一治疗方法为特征的医疗方式往往事倍功半。
研究显示，控制目前知道的9种传统危险因素，可以降低90％心肌梗死的危险，而要等到病发再去治疗，不仅花费昂贵无比，其效果也并不总让人放心。类似的情况也出现其他疾病上，比如癌症。最新的理论认为，癌症不仅和基因有关，而且与环境、生活方式、心理情绪有关。对于它的诊疗，如果只从单一病源角度，就很难找到法门。
山东省立医院胸外科的杜贾军说，中国肺癌发病率居恶性疾病之首，胸外科医生往往认为，只要完成了局部手术切除，就可以达到根治的目的。然而，肺癌是一个全身性疾病。不少手术除了能够炫耀医生手术的“高难度”外，对病人几乎没有什么好处，他们等待的依然是死亡。
另外，随着人类认识能力的提高，一些旧有的误解也被厘清。临床常见的甲亢过去被诊断为以T3增高为特征的一种器官特异性疾病，但部分患者出现的突眼、粒细胞减少、肝功能损害、房颤、肾小管酸中毒等多系统损害，却不是T3代谢综合征能解释的。
这些新情况、新问题说明，在某种程度上，沿袭几百年的生物医学模式及其衍生的特异性病因说陷入了困境。天津市中西医结合医院吴咸中院士说，由“整体病”变为“系统病”，再由“系统病”转为“器官病”的医学发展趋势应当加以适度的控制，否则医学就会支离破碎。
盲目做支架，不去改善生活方式，不做预防，不做控制，这场战争不可能打赢。要解决这个问题，最重要的就是转型，去关注没症状的人。
首都医科大学附属安贞医院流行病研究室主任赵冬曾发表文章称，从他统计的数据来看，搭桥和介入等治疗手段对减少稳定性心绞痛死亡率的贡献是有限的。因此，他说，“如果到了2009年，你还在继续针对疾病治疗，天天比支架数量，是一件遗憾的事情……”
胡大一在多个场合引述上面的事实。“为什么会这样？是危险因素没有控制。”他说，1984年到1999年，中国人吃鸡蛋吃肉不再凭票，所以胆固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年轻化，30岁至44岁的北京男性心肌梗死死亡率增加了111％。因此，盲目做支架，不去改善生活方式、不做预防、不做控制，这场战争不可能打赢。
“过去我们诊疗模式最大的缺陷和荒谬是‘等症状’，包括医生自己，没有症状不看病。”胡大一指出，大量高危人群，或者已经进入亚临床，已有病变，但还没有爆发的人群没人管。“病发了，先不说能不能治好，光看病费用就大得不得了。”
在他看来，那些有危险没症状的人，应该由社区和农村的基层医疗保健机构来管，过去这个功能不健全，甚至是缺少的。他说，人们非要等到有了症状，疾病进入终末期才到医院治病，从而导致看病难、看病贵。要解决这个问题，最重要的就是转型，去关注没症状的人。
然而，“等症状”的产生有着更深的历史原因和背景。《医学与哲学》杂志主编杜治政认为，自从上个世纪初，临床医学和预防医学分离，医院越来越把治疗作为最重要甚至唯一重要的事务，把预防丢得远远的。而“预防仅仅靠各级疾病预防控制中心是不够的，他们虽然在流行病调查等方面有很大的优势，但是却缺少临床医生的可操作性。”
唯一可行的办法似乎是，医院，尤其是大的医疗中心走出大门，运用临床实践中积累的资料，和预防机构一起，开展健康管理，指导人们改变各种不良的生活方式和行为方式。这不仅仅会大大减少人们的痛苦，也是花费较低的选择。一些医院和医生也进行了这方面的探索。
北京大学医学部教授何权瀛领导的呼吸科，早在十多年前就认识到，要控制支气管哮喘，必须从加强对病人的健康教育着手。他们从1993年开始探索哮喘病人的教育工作，最终形成了哮喘教育门诊、哮喘教育宣教中心、哮喘患者协会“三位一体”的医学服务模式。他们的比照结果显示，教育组控制的测试达到良好控制以上占85％，远高于对照组的37％。
治疗好与坏可以立竿见影，而预防工作搞得好不好，要几年后或十几年甚至几十年后才能见到效果。眼下社会是浮躁成风，重视当下业绩，谁还会做那些几十年后见效的“傻事”？
做了十几年预防工作的何权瀛深知医生走出门诊大楼对患者之重要，同时也深知走出去之难。他说，临床试验医学与临床流行病学是临床医学这一马车的两个轮子，一辆马车只有一个轮子或者两个轮子大小不一，完整性不同，这辆马车不仅跑不快，弄不好还要翻车。
“现在的问题是，许多呼吸科医生不懂临床流行病学，缺乏流行病学知识，甚至分不清发病率与患病率、病死率和死亡率的区别，整天忙于疾病治疗，而且多为治理下游阶段，抢救那些濒危或者临近死亡的晚期患者，没有意识到应当通过临床流行病学方法确定呼吸病的概况和全局，摸清楚这些疾病的发生发展规律，才能找到切实有效的防控这些疾病的措施。经验表明，临床医生只有真正掌握了临床流行病学知识和方法，才能进一步提高临床技能水平和科研思维水平。”
提倡预防为主是我国卫生工作方针之一。提倡预防为主，防治结合，已经是老生常谈了，然而效果并不显著。何权瀛分析说，预防工作重要，这个道理都知道，临床医生也知道预防呼吸病重要，知道是一回事，做不做、如何做是另一回事。分析其原因有很多：
第一，现有的医疗体制没有相应的保证机制，把预防工作作为医疗的一项“刚性指标”来要求和考核；
第二，临床医生，尤其是大医院的医生太忙，忙得没有时间和精力去做预防、宣传工作；
第三，预防工作是慢功夫。治疗好与坏可以立竿见影，而预防工作搞得好不好，要几年后或十几年甚至几十年后才能见到效果。眼下社会是浮躁成风，重视当下业绩，谁还会做哪些几十年后见效的“傻事”？
北京大学公共卫生学院的张拓红和陈育德则通过对结核病控制的考察发现了其中的冲突。他们在提交给论坛的论文中说，结核病看似简单，有着明确的诊断和治疗手段，但由于人本身的复杂性，其长时间治疗和追踪管理需要医疗机构与公共卫生服务机构的及时互动和有效协调。
遗憾的是，已经一定程度“市场化”的医疗机构，治疗结核病患者就不仅有帮助患者恢复健康的动机，还要有获得经济利益和成本补偿的驱动，让这些机构去做那些甚至无法弥补成本的公共卫生服务，如病人追踪管理，其难度不小。
“虽然可以通过监管来实现，但监管的成本会很高。两者的协调，发了不少文件，效果不佳。目标的分裂，所导致的结果是支出增加，包括公共支出增加（监管成本），私人产品增加（如医院短期使用二线抗结核药物治疗病人导致的高花费）。”
于是就有如此尴尬的事：不少病人辗转在肺病专科医院或者大型综合性医院治疗之后，才回到疾病预防控制中心接受世界卫生组织推荐的抗结核药物免费化疗。
“整合涉及的不单单是思维的转变，也有利益格局的调整，而这是更加现实的困难”
在本次论坛上，使用频率最高的词是“整合”。这是面对医学之“病”医生们开出的药方。临床医学要和公共卫生整合，大医院要和社区卫生机构整合，医学要和人文科学整合……
中国工程院院士、上海医科大学原校长汤钊猷说，复旦大学和上海医科大学并校后，医学院的几个主要部分都分散掉了，这很可惜。“也许几个部分独立出去有利于各自的发展，但医药卫生各学科的联系无疑是削弱了。以前我们写肝癌方面的书，马上就想到流行病学教授、免疫学教授，现在大家都疏远了。”
他伤心的不是大家私人联系的减少，而是基于这样的事实：现代医学下的医生必须有一个整体的观念，各个学科都要了解一些，否则必然走上迷途。
汤钊猷还指出，在医学实践中，往往可以看到这种现象，有成就的科研人员，往往是人文比较好的，因此，成就一个医学科研人员，“软件”不可少。“医生现在都忙得不得了，我们以前一天做1－2个手术，而现在年轻医生一天要做五六个手术，能有多少时间静下心来思考医学的发展方向？”
“比如说，现在在我们这个领域最热的是肝移植、微创外科、介入、射频，现在在临床治疗中都得变成非常实用，也非常有效，但都不是我们中国原创的，都是我们从国外引进的。有没有可能有我们自己原创的东西，这需要我们潜心思考和研究才能实现。”
杜治政说，医学整合是对当今医学整体化趋势的回应，也是医学目的的回归。“当年，细分是为了更好地服务于病人，现在，整合也是为了更好地服务于病人。”不过，他也指出，正如大家看到的那样，整合涉及的不单单是思维的转变，也有利益格局的调整，而这是更加现实的困难。
“医学分化形成的专业或专科造就了一大批专业技术人才，他们通过辛苦的劳动赢得了荣誉，也获得报偿；高新技术武装的医院，在市场经济中，与医药企业互相结合，成为稳定的利益集团。医学整合所持的出发点，特别是临床和预防的整合，将保健服务从医疗转变为医疗和健康并重，很可能造成门诊量减少，医院床位空置。这必然影响到部分人的利益。”
本报北京1月3日电
