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3月16日，上海医改《实施意见》和《近期重点实施方案》向社会公开征求意见，到3月22日为止。在上海市卫生局局长徐建光看来，一系列改革措施的终极目标就是要“很好地缓解或者是解决老百姓看病难、看病贵的问题”。他的时间表是，一两年内，至少能够有所改进。
看病不难的社区医院为何没人去
家住上海市杨浦区五角场附近的常先生平时看病都选择社区医院。在他看来，大医院总是人满为患，“医生两分钟解决一个病人”，挂号费还要自费七八块钱；而社区医院不仅近，而且人少，挂号费只需自费1元，“更重要的是，社区医生服务态度很好，不仅看病，还跟你拉拉家常。”
但很多人并不这么想。几位接受采访的上海市民表示，不去社区医院，主要是不相信那里医生的水平，“怕误诊，把大病看成小病，所以宁愿去大医院排队”。
参加上海医改方案制定的复旦大学副校长王卫平道出了看病难的真相：“现在看病难，不是基本的医疗服务难，而是看专家难。病人都集中到了三级医院，而且还要货比三家。”
王卫平认为，人们不去社区医院，一方面，三级医院个人承担比例还不高，而且病人可以自由选择医院、医生，没有“看门人”制度。而在发达国家，都是有病先找社区，找家庭医生，就近就医。解决不了，再往上转，分级转。
因此，此次上海医改就在医保上动了脑筋——通过完善医疗保险支付方式，通过经济杠杆引导参保人员合理就医。
复旦大学公共卫生学院教授陈英耀接受中国青年报记者采访时则认为，目前的经济激励程度，还不足以使老百姓去社区医院看病。老百姓担忧的是社区医疗卫生服务的技术水平。
陈英耀认为，解决病人流向问题，还可以用社区医院免挂号费、报销比例高来引导；通过三级、二级、一级的医疗机构的纵向整合，把三级、二级、一级医院的医疗服务提供、人力资源调配等都内部化。医院集团化后，三级医院医生会有一段时间进社区，吸引病人前来，又可以带动他周围的医生，传授新知识和技术方法，使得社区医院更值得信赖；社区医院医生也可以去二级、三级医院进修，提高技术水平。
药价弹性重在自费药
上海市民常先生对医改并不太了解，看过记者手中的医改《近期重点实施方案》，他对其中一条有些兴趣：比起国家2009年公布的307种基本药物目录，上海又增加了381种，且药价会大幅下调。“基本用药应该就是社区医院用药，增加总是好的。”他觉得，果真这样的话，今后说不定会有更多人选择社区医院。
基本药物制度在我国从2009年起步。在刚刚发布的“十二五规划”中，明确提出要建立和完善以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系。
截至2011年2月底，全国已有13个省（区、市）、2222个县实现基层全覆盖；全国有42483个、占77.35%的政府办基层医疗卫生机构已经实施基本药物制度。其中，城市社区卫生服务机构16475个，乡镇卫生院26008个。
其中，上海医改承诺基本药物实行单一货源、量价挂钩的集中采购，并将明显降低价格；山东、四川、云南、宁夏等省区，也已制定下发了基本药物集中采购实施方案，实行统一采购、统一支付货款的招标采购模式。
徐建光把基本药物制度看作能够使老百姓直接受益的措施。“基层医疗卫生机构通过集中招标采购，大大降低了药品成本，老百姓也大大降低了购药成本。这个变化带来的实惠，一两年内老百姓就可以看得见、摸得着。”
复旦大学公共卫生管理学院教授胡善联则认为，虽然上海基本药物目录中的药品比全国目录多得多，但是总量仍然有限。临床上确实需要一些更新的药品，而这些药品短时期内不可能全部进入医保。方案对此提出了一个解决办法，即逐渐控制自费药比例。今后，每两三年，上海都会根据市民需要调整目录，逐渐将一些自费药纳入医保。为切实落实医改方案，建议政府应通过信息化联网，对医生的开药处方实施持续性的跟踪监管。只要网上显示一个医生开的自费药超过比例了，就可以进行处罚。
公立医院取消特需床位只是第一步
陈英耀认为，此次医改，在公共卫生体系建设、基本药物制度、医疗保障等方面都有突破。在这些方面，也更容易看到成效。然而，公立医院改革仍是最大的难点，“看病难、看病贵、公益性差是表象，问题的重点还是在体制、机制上。”
徐建光也把公立医院改革称作“医改最后的堡垒、世界性难题里最难的部分”。他在3月16日召开的上海医改方案新闻发布会上称，在公立医院运行机制改革中，人事分配制度是改革的关键。此次医改将实行不直接与医疗服务收入挂钩的分配方式，重点关注工作质量和服务、病人满意度；同时，注重调动医务人员的积极性，医务人员工作重心要围绕为病人看好病、给患者尽量省钱、花比较少的费用获得优质的医疗服务；并将取消公立医院的“院中院”、特需床位；进一步深化医保制度改革，控制医疗不合理费用的增长，切实解决老百姓看病就医费用的负担。
陈英耀则认为，取消特需床位、“院中院”等措施只是改革的第一步。因为这些是和基本医疗服务明显不相容的，甚至占用了基本医疗所需的人力、财力和物质资源。“但取消‘院中院’只是去除表象，更紧迫的一步，是解决普遍存在的过度的、赢利的医疗服务，在医疗服务中考虑公益性，为病人提供成本低效果好的服务。这是更深层次的问题，不可能在一两年内就见成效，还需要综合的政策效果。”
公立医院改革为何难？陈英耀认为，首要原因是投资。尤其是政府的财政投入过去很少，医疗机构必须通过医疗服务来获得生存和发展。要解决这个问题，政府应适当提高投入的比重。
第二个问题是保险补偿医院。目前补偿过度和补偿不足都存在，应考虑如何在医院给予患者好的医疗服务后，医疗保险给予医院补偿。
第三个问题是监管。可能由于财政投入不足，过去很少有有效的监管措施。
“测量公益性的确很难。对卫生行政管理人员和医院管理者来说，都是挑战。”此前，医院实行直接与医疗服务收入挂钩的分配方式，就是“给医院带来了多少收入，就发给你多少钱”。而对于此次取消这一分配方式，以病人满意度、服务质量等综合评判，陈英耀认为，要有综合的绩效考核，比如做公益性服务。如何核定工作量？绩效考评机制中要有公益性成分，比如是否对有保险和无保险的人都采取同样的医疗方式，费用也相差不大；把服务量、服务质量、服务效率等公益性指标都放到绩效考核中，来定量医护人员的工作，支付薪酬，“应该将社会关注的、病人关注的和公益性有关的东西，都进入考核指标体系。”
复旦大学社会发展与公共政策学院教授、上海市长顾问梁鸿认为，过去公立医院中存在“公私不分”的现象，通过改革将自费、高端、特需等私人性的医疗剥离，这是保障基本医疗的根本。同时，引导外资、港澳台及其他社会资本来投资高端医疗，满足不同层次的多样化需求，这也是“放”。通过“一收一放”，实现政府职责和市场机制的分离，将过去含糊不清的财政投入全部用于基本医疗投入，这样保障了老百姓的基本权益。
王卫平也很看好与公立医院分离的高端医疗服务市场。他认为，公立医院的空间有限，可能导致留不住高端人才。而发展高端医疗服务，可以在地理位置和法人上与公立医院分离，在业务上有关联，可以有契约关系，用购买服务或租赁来解决业务交往问题。
实 习 生 陈 竹 本报记者 周 凯
