医生只是制度的替罪羊

    编者按：日前，媒体报道，克林霉素磷酸酯注射液出厂价不过0.6元，经过各环节“黑吃”后，在北京某医院零售价达12.65元。中间利润超过2000%。由此，药价问题再次被推上了风口浪尖。

    毫无疑问，药品中间环节的“水分”以及以药养医制度，不仅是百姓心中的痛，也成为公立医院改革绕不过去的“结”。这个问题不仅关系到医患关系的修复，也关系到医改的成败。

    一支出厂价0.6元的药，到了医院就卖12.65元。老百姓不禁要问，在超过2000%的利润中，医生究竟赚了多少钱？本报记者就此专访中国医院协会副秘书长庄一强，解读医院和医生在药品上究竟有多少加成。

    药价水分在哪里

    药价是怎么定的？庄一强表示，药厂首先将两类成本计算在药价中，一类是生产成本，如原材料、员工工资、水电费等制造费用，再一类是期间费用，包括管理费用、财务费用和销售费、广告费等。

    厂家把成本算出后报到国家发改委物价司或各地物价部门，由其根据申报成本核算及市场实际情况，确定一个“最高零售价”。此后，由各省的卫生厅主持招标，产生一个“省级中标价”。在“中标价”的基础上顺加15%，形成“医院零售价”，这15%的加成，就是留给医院的利润。

    通俗地说，如果物价部门给某款药品定了最高零售价是15元，某省进行招标后，中标价为10元，那么该省此药的医院零售价为11.5元。这1.5元就是医院拿到的钱。“最高零售价”的意义在于指定一条上限，所有“中标零售价”不得高于“最高零售价”。

    “在药品定价过程中，医院是不参与的，医院只有执行权没有定价权。”庄一强说。

    那么，药价的“水分”在哪里？庄一强指出，药厂给出的生产成本比较难“做花账”，但另一类成本，也就是“期间费用”部分，尤其是销售费、广告费等，可能会隐藏虚高的成分，有“水分”。

    这些“水分”中有医生的身影。医药代表会按照医生对某药的用量给提成，具体来说，他们会去某家医院的药剂部门或信息部门“统方”，核实医生开了多少药方。有专家表示，在一些药品上医生可以拿5%的回扣，某些抗生素则高达30%。

    香港有两种做法，一是纵向比价，对比往年的中标价。二是横向比价，看同一个厂家同一个品种在其他国家的价格。“因为药价含有虚高的部分，有时经外汇换算和扣除进口关税后，我们有些药品比原产国还要贵。”庄一强说。

    主管部门为解决药价高的难题，不断地“挤水分”。现在各省几乎都在国家定的价格下往下压，在一年一轮的招标中，上一年度的最低价往往成了新一年的最高价。这意味着，如果去年某药以10元的低价中标，今年招标时定的最高价就是10元。大多数厂家只能开价8元以求中标，明年则只能以6元中标。

    长此以往，有时药品的中标价甚至低于成本价，药厂“赔本赚吆喝”，等中标了，再想办法削减成本。投标时要提供技术标书和商务标书，前者挂钩药品质量，后者挂钩药品价格。而实际上后者很关键：招标不一定挑选质量最好的药，药品质量达标即可，主要比拼价格。

    此外，药品还分为基本药物和非基本药物。前者以物美价廉的老药为主，后者则分为几个层面，如仿制类药以及原研药、专利药等创新类药。国家为鼓励药品创新和保护知识产权，给予不同定价政策：原研药比仿制药价格高，如果是在专利期内的，还非常新的药，厂家可以申请单独定价。

    庄一强认为，在药价出台的整个过程里，医生和医院都没有任何决定权，主要是厂家与物价部门制定价格。

    医生开药选择权被扭曲

    医生和医院对药品有选择权，照理应该是因病选药，但实际并非完全如此，这一权力产生的制度是扭曲的。

    庄一强表示，目前中国绝大多数医院是公立医院，但各级政府给公立医院的钱，只占医院运营所需费用的10%左右，剩下的90%是靠医院给自己发工资，产生“以药养医、以检查养医”的现象。“院长必须带着医生去挣钱，不然就要饿死。”

    他告诉记者，“给政策、不给钱”的制度设计，让医院通过合法渠道挣钱的方式只有两种：一是通过卖药挣钱，二是通过买仪器，再收取检查费挣钱。国家对公立医院的投入不足，就此导致了“大处方”和“大检查”。这必然直接损害患者的利益，而医生作为给他们开处方、做检查的人，也很无奈。

    在很多医患冲突中，患者将气直接在医生和医院身上。因为他们看见的事实是：药厂生产的大部分药都卖给医院，患者使用的大多数药都得在医院买，医院是个双向垄断者。一种病有好几个可选择的药，一个病人往往有多种病，需要吃许多药，因此医生开药的手，是决定总药价最直接的手。就像上饭馆吃饭一样，每种菜的单价是固定的，点多点少点便宜点贵，点菜的人决定最后埋单的总价钱。

    在庄一强看来，患者所见的“垄断”没错，但造成垄断局面的并非医院。他解释说，目前国内约80%的药品是处方药，只能由有处方权的医生开，而医生大多在医院工作。在国内通常习惯是有病上医院，病人去药店买药自疗并不盛行，而且路边药店的质量也让人不放心。

    在美国和香港，病情是医生决定给患者用药的唯一标准，但中国的情况往往不全是这样。在一些极端事件报道中，也屡现医生“天价用药”、“道德滑坡”等问题。

    在庄一强看来，不能只靠“道德”约束、靠指责来解决问题，应深度分析制度原因，尤其是制度中医生阳光收入的来源。

    他举例说，医生应有合理、正当的高收入，如果在香港，一个商学院学生和医学院学生同时毕业，前者月收入1万港元，后者收入至少3万港元，一些大牌医生的月薪可达到20万或30万港元。拿着这样的薪水，没有医生会在意病人递上来的红包，病人如果想通过给钱向医生“示好”，“根本给不起。”

    制度问题解决了，就能管住医生的处方权吗？即使有丰厚收入，谁不想再多拿一份钱？

    “香港的医生恐怕不敢。”庄一强表示，在香港，病人想感谢医生可以写“感谢卡”或送盒巧克力。但医生如果收红包或拿了药品回扣，医管局和廉政公署会介入调查，一旦问题确凿，医生将被吊销执照并全行业通报。这就意味着，一个辛苦学习多年、有良好社会地位和高收入的医生，从此失去行医资格。“如果香港医生敢昧着良心干事，违法成本太高。”

    而“以药养医”制度设计下的内地医院，医生如果不卖药就无法养活自己。庄一强说，“医院像是两只羊。首先是替罪羊，因为制度设计导致今日现状，但患者的气都撒在医院身上；医院又像沉默的羔羊，医生在医改过程中，宁可沉默。”

    谁来出钱养医生

    解决“以药养医”问题，首先要把医生高价“养起来”，再让他们“不敢违法”。只有这样，患者才能得到与病情最适配的药方。那么，谁来出钱养医生？

    在庄一强看来，让国家出钱，使得所有公立医院和医生都有高收入，并不现实。

    他解释，在很多国家，公立医院只占所有医院的一半不到，而在中国，绝大多数医院都是国家只给少部分钱的公立医院。目前应发展“真正的公立医院”，“比如把2000家县级医院、1000家地区性医学中心和100家与国际接轨的医教研高端医院划为公立，由政府出资养活”，其他的则放开。

    庄一强曾对此进行研究并提出，在国内医院体制的结构中，公立医院应占50%～60%，私立营利性医院占20%～30%，私立非营利医院占25%～40%。其中私立的营利性医院，注重服务，价格也高，可让其充分竞争，由市场调节并监督。而私立的非营利性医院，可大胆利用社会慈善力量。“如果有人捐钱给壹基金，这些钱可不可以用来建‘壹+壹医院’（综合性医院）？如果有人捐钱给嫣然天使基金，这基金能不能建‘儿童专科医院’，免费为唇裂的孩子做手术？私立非营利医院是公立医院体现社会公益性的同盟军。”

    目前，如何放宽投资环境，完善医疗慈善投资政策，慈善和医院能否对接，如何从其他发展中国家的医疗制度中吸取经验，这些问题值得关注。

    “必须呼吁各方力量解决制度的顶层设计，将医生作为一切医药问题的替罪羊没有意义。”庄一强说。

    本报北京11月20日电