公立医院改革的牛鼻子在哪里

    近日，国务院医改领导小组第10次全体会议审议了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划（2012-2015）》，提出2012年，公立医院改革由“局部试点”转向“全面推进”。这被视为医改吹响了总攻的号角。然而，号角虽然吹响，但是突破口和路径却似乎并未明了。

    据统计，2009年，我国有公立医院1.4万余家，拥有床位数273万张、卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%。公立医院提供的诊疗和住院服务占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。因此，公立医院改革是医改必须跨过去的“坎”儿。

    另外，公立医院改革有牵一发而动全身之效：对于医疗保障体系而言，提高覆盖面和保障水平靠制度建设，但是资金的使用效率却有赖于医生之手，否则金山银山也可能被搬空吃尽；对于基本药物制度来说，药物的研发、生产和供应靠政策调整，但是若医院不愿意采购，医生拒绝使用，基药目录再长岂不也是白搭？

    难怪国务院副总理李克强在《求是》杂志上发文称，“公立医院改革不到位，看病贵、看病难的问题不明显缓解，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、社会的评价都会大打折扣”。

    问题是，公立医院改革也是医改的最难点。过去30年，在减轻财政负担和调动医院积极性的思路之下，政府对医院形成了“管而不办”的模式，甩手掌柜当得好不自在；一些医院、医生则充分利用医疗的特殊性，顺势大发其财。如今利益格局已然盘根错节，改革者已成改革的目标，重新安排谈何容易？

    财政投入不足是本轮医改的现实之一。从“运用经济手段管理卫生事业”开始，政府日益将卫生事业当做包袱抛向社会。最直接的证明就是财政投入的连年下滑。在极端的年份，卫生总费用的七成以上都由个人和社会承担。可是，与此同时，政府却把医院的人事权和医药的定价权牢牢控制在手中。

    如今，公立医院改革提出要“管办分开”，让政府担责、用力、放权，从原有上级主管部门命令式管理向现代意义上的依法监管转变。实践中，卫生部门对此并未做好充分的准备和认识，也始终无从突破。

    在以药养医的体制下，一些医院和医生也成为强势群体之一。在最初的年代，医院、医生对体制转变只能无可奈何地适应，“断奶”也的确带来一段痛苦时期，但很快一些医院、医生就发现了新体制的“美好之处”——在整个链条上，自己处于核心地位。处方权的垄断以及不规范给诊疗费用的压力有目共睹。

    如今，公立医院改革提出要“医药分开”，让医院、医生依规、守职、尽心，从原来靠大处方、大检查、过度诊疗吃饭向真正“以患者为中心”转变。如果没有激励机制的牵引，其中的困难也是可想而知的。实践中，一些医院、医生也不那么愿意放弃碗中的肥肉。

    国务院总理温家宝在2009年两会前指出：中国的医疗体制改革最艰难，也最重要的，就是公立医院改革。卫生部部长陈竺也多次强调：“公立医院改革始终是一道绕不过去的‘坎’儿，是缓解‘看病难、看病贵’的关键。”

    那么，现在有了绕过“坎”儿的好办法了吗？

    2010年年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取全国16个城市试点公立医院改革，为改革找探路。然而，从试点情况看，现在改革大多在围绕着外围项目转，如住院医师培训、信息化、医院管理等，对深层次的问题仍少有触及。所谓政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式仍不够具体。

    也有提出大思路的。今年“两会”期间，卫生部有关负责人提出了“卫生系统211”方案：挑选2000所县级医院，主要保护7亿农民医疗服务的可及性；由地方政府的财政来负担；挑选1000所医院，由中央或省级财政运作，保证福利性；挑选100所医院——国家一级重点医院，代表国家级医疗科技水平等。其余的医院全部放开，允许社会资源进入。

    这个方案有些国企改革的味道：把最优质的资源纳入政府囊中，其余办不好、不好办的则放给社会。它操作性上的优势显而易见。界限一旦划定，不但财政一下子松快了，而且社会资源也找到了入口。不过，在当前的形势下，这种取向似乎不受欢迎。卫生部官方口径也多次否认公立医院改革会走国企的路子。

    陈竺和卫生部党组书记张茅则把重点放在了县级医院上。有消息说，县级医院改革已经箭在弦上，大规模启动在即。县级医院涉及面广，号称服务9亿人；阻力却相对较小，既得利益者实力略不足。只是公立医院深层次的矛盾明显在更高端之处。中医固然有“头疼医脚”之法，但用在医改上能否奏效却尚待实践证明。