医保体系进入提升质量通道

    按照统计数据，2011年，我国已经进入全民医保时代。“十二五”期间，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率还将增长3个百分点。

    医保范围已经尽可能地扩大。

    不过，一项调查或许反映了事情的另一面。广州社情民意研究中心日前面向广东省进行了一项“城镇医疗保障居民评价”的民意调查，结果显示，对医保解决“看病贵”问题的效果，参保者每四人中仍有一个不满意。

    越来越多的人被纳入医保范围，对医保减轻看病负担的期望值也越来越高。

    提高医保质量靠什么

    国务院今天发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》已经将这一点列入日程：充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。

    按照这个实施方案，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上。今年，这个数字是240元。

    职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右；城镇居民医保和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上；稳步推进职工医保门诊统筹。

    取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自付医疗费用救助比例提高到70%以上。

    人民大学社会保障研究中心主任郑功成算了一笔账，到2015年，政府补助城镇居民医保与新农合的财政额度将较今年增长50%以上，绝对额应当在1000亿元以上。根据前三年医改的经验，估计未来实际投入的公共资源还会更大。

    这样巨大的投入所带来的实际效果，将是覆盖范围迅速扩大和医保水平持续提升。

    “不过，落实城乡居民政策范围内住院费用支付比例要达到75%左右的保障水平，还需要深化医疗卫生服务与医药流通领域改革加以配套，否则，仅仅提高政府补助医保的标准而不控制虚高的药价与失控的医疗服务，城乡居民的疾病医疗负担减轻预期就可能大打折扣。因此，在关注医保的同时，还要同时关注医疗卫生改革与医药流通改革，不能让医保孤军突进。”郑功成说。

    在郑功成看来，医保制度部门分割、城乡分割、经办分割，管理与运行机制滞后，医药费用增长失控，巨额公共资源投入的效率偏低，甚至存在着浪费现象，城乡居民的实际医疗费用负担仍然沉重，重特大疾病、罕见病和老年病等构成了医保中的短板，这些都是客观事实。

    正是上述这些问题的存在，郑功成认为， “十二五”医改的重大使命，必然要从扩大覆盖面转向提升医保质量上来。

    “看到这个实施方案。很受鼓舞，政府对医保体系建设考虑得很全面。”华中科技大学中国基本医疗保障中心常务副主任姚岚说。

    在姚岚看来，3年的医改使医保的覆盖范围已经足够大。但现在的问题是，保障水平还不够高。

    “目前的保障水平是，住院费用的支付比例在40%左右，门诊则只有30%。”姚岚说，今天发布的实施方案则将这个标准提高了75%与50%，这是非常高的标准。而要做到这一点，单靠医保投资水平的提高还不够，还需要医疗机构的配合。

    姚岚所说的，正是目前困扰医保体系建设的一个问题，由于医疗机构普遍存在盈利压力，尽管医保的标准在不断提高，但百姓实际的医疗负担感觉依然沉重。

    在今天发布的实施方案中，提到要推进医保支付方式的改革。而在过去的大半年中，姚岚一直在地方进行医保支付方式的设计试验，试图通过总额预付、按病种收费等医保支付方式来约束医疗机构，但困难重重。

    不仅姚岚感到了医保支付方式改革的困难，郑功成同样也看到了这个问题。他认为，我国医保支付方式改革的方向，要有利于控制医药价格不正常上涨现象，要更加方便患者，还要具有正向激励功能。

    按照郑功成的思路，在全国范围内要积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等将是正确的取向，同时，需要建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，要向基层倾斜，要强化对医疗机构、零售药店与医务人员医疗服务行为的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。同时，严厉打击医疗服务与医药流通领域的贪污腐败现象，尽快确立首诊制。

    如何打通医保现行障碍

    随着医保体系的建设，一个问题凸现出来，那就是城乡之间分割与壁垒导致很多参保者的不便。比如，农民在当地加入新农合，到了城市打工就无法享受医保的服务。不同城市之间的医保也无法实现对接。这被形象地称为医保碎片化。

    “这种碎片化现象是制度优化与良性运行、可持续发展的最大障碍，其带来的重复参保、部门掣肘、经办资源浪费、群体待遇不公已经成为这一制度的重大缺陷。”郑功成说，我国医疗保险制度的方向是统一的全民医疗保险制度。

    在今天公布的实施方案中，还没有明确阐述建设统一的全面医疗保险制度的路径。但在郑功成看来，成都、杭州等地方成功的实践经验已经证明，将城镇居民医疗保险与新农合制度整合成一体化的城乡居民医疗保险制度，同时统一经办机制，应当是不可逆转的发展取向。

    郑功成带领团队完成了一份报告——《中国社会保障改革与发展战略·医疗保障卷》。在这份报告中，他提出的第一步就是从城镇居民医疗保险、新农合、职工医疗保险“三元”制度过渡到城乡居民医疗保险与职工医疗保险“二元”制度，第二步再从“二元”制度过渡到适用全民的统一医疗保险制度。

    不过，郑功成认为国家层面暂时不宜统一规定，但并不说明地方可以无限等待或观望。因为医保制度有其自身的客观规律，违背规律的分割实施带来的负面效应正在发酵，地方早整合主动，晚整合必定被动。

    就在3月21日，北京市朝这个方向迈出了一步。按照北京市最新出台的《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》，从4月份开始，参保人员身份和地域界限被打破，农民工纳入北京市城镇职工基本医疗保险制度体系，与城镇职工实现医疗保险制度的统一。

    不论医保覆盖范围扩到多大，还是会有一些人因为贫穷或者重特大疾病而无法承受医疗负担。而在今天公布的实施方案中，提出要资助低保家庭成员、五保户、重度残疾人以及城乡低收入家庭参加城镇居民医保或新农合。

    本月22日，在京召开的2012年中国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议发出消息，新农合将在提高重大疾病医疗保障水平方面有新突破，将开展肺癌等12类重大疾病的医疗保障试点工作，以降低患者的自付比例。

    “从近几年的实践来看，政府投入的救助资金连年大幅度增长，其确实发挥了一定的作用。”郑功成说，然而，医疗救助的制度定位应当始终维持在补充作用上。如果医疗保险制度不能进一步解决疾病医疗问题，医疗救助制度便有可能陷入无力承受的局面。一定要对医疗保险、医疗救助有明确的责任分工。不能放大医疗救助制度的功能，不能让人误以为医疗保险报销不了就可以通过医疗救助来解决。对于重特大疾病、罕见病、老年病等，需要通过进一步放宽医疗保险保障范围、提高分担比例和考虑建立更为特殊的制度来加以化解。

    本报北京3月22日电