医改“子长模式”可否复制

    今年年底，陕西省子长县人民医院新的门诊住院综合大楼将投入使用。届时，这所医院的病床数将从现在的200张增加到400张。

    与其他公立医院不同的是，子长县人民医院这栋门诊住院综合大楼并非由医院自筹资金建设，而是由子长县政府投入5700万元建设的。

    2008年6月1日，子长县宣布创建平价医院，以解决看病难、看病贵问题。当时，全国还没有一个地方从公立医院入手进行改革。

    目前，子长县已对公立医院进行了近4年的改革，而在全国范围内，公立医院的改革依然没有明确的方向。子长县的改革已从公立医院扩展到基层医疗机构，形成了县、乡、村一体的医疗卫生体制综合改革。

    子长县医改办提供的数据显示，2011年该县出院患者次均费用为1783元，门诊患者次均费用为70.8元，与改革前相比，出院患者平均费用下降42%，门诊次均费用下降65%。

    子长的医改思路吸引了各级政府、学者、公众的关注，被称为医改的“子长模式”。

    财政出资创建平价医院

    对子长县政府来说，公立医改革完全是个意外。

    2006年，子长县委、县政府新一届领导班子经过调研后发现，当时的子长县存在五难问题：上学难、就业难、住房难、吃水难、看病难。

    “县委、县政府当时觉得，经济社会发展到一定阶段了，需要更多关注民生问题，看病难是其中的一个问题。”子长县卫生局副局长拓乃章告诉记者，进一步调研发现，子长县看病难突出表现为看病贵。

    一个破解看病贵的办法被提了出来：创建平价医院。

    2008年5月15日，时任子长县委书记薛海涛在平价医院创建调研座谈会上表示，医院是政府的医院，不是企业，不是个体户，不能以赢利为目的。

    薛海涛想到的方法有5点：砍掉医院15%的药品加成、降低检查费用、把医务人员工资纳入全额财政预算、县医院债务由财政统一处理、县医院基础建设和大型设备购置由财政出钱。

    薛海涛曾对子长县的干部表示，宁可少上几个项目，也要把事关人民群众身体健康的大事办好。

    拓乃章告诉记者，当时子长县看病难、看病贵的问题在全国还不算特别突出，经济社会要发展，哪个领域都需要投入，但县委、县政府把更多的注意力放在了民生问题上。

    “当时也并非没有担心，毕竟全国其他地方还没有这样的改革，我们也担心改革会失败。”拓乃章说，子长县改革9个月后，中央出台医改文件。我们发现，子长跟中央的政策基本是吻合的。

    2008年6月1日，平价医院创建在子长县拉开帷幕。到了当年年底，县政府发现，改革效果好像并不明显。

    问题出在药品采购配送环节上。

    2009年6月，子长县把所有公立医院的用药进行了集中采购、统一配送，选择了一家国有医药企业负责全县县、乡、村三级医疗卫生机构的药品配送。结果，药费降低了40%。

    子长县人大常委会副主任、县医改办主任靳晓宏告诉记者，改革前，子长县人民医院每年药品收入达到1800万元；改革后的第一年，这一数字只有1000万元。

    2011年，子长县人民医院门诊患者增加15.8%，费用降低了37.5%，住院人数增加31.5%，费用降低31.8%。阑尾手术的日均费用从改革前的400元下降到200元；胆结石患者的手术费从5000多元降至不到3000元。

    2007年，子长县人民医院药品收入占业务收入的比例为56.2%。2011年，这一比例下降为38%。

    这样的改革自然带来争议。

    “那段时间，几乎每天晚上我都要跟医生谈心，让他们理解县里的改革。”子长县人民医院院长吴建军说。没有了药品提成，医生的收入下降，改革遇到阻力。

    不过，如果不算开大处方、药品提成的收入，子长县人民医院医务人员的工资还是有了不小的增长。靳晓宏拿出的数据显示，改革前，县人民医院医务人员的平均工资为2.9万元/年，改革后，平均工资达到6万元/年，县中医院的平均工资达到5万元/年，乡镇卫生院的平均工资达到4.5万元/年。医务人员的工资水平比县里公务员、事业单位工作人员高33%。

    子长县中医院副院长马志伟告诉记者，改革前，财政只负担医院工资的60%～70%，剩下的要靠自己挣。

    在子长县的医改中，医务人员的工资纳入了全额财政预算，医院原有的债务被剥离，医院基础建设、购买设备也由政府出资。县政府除了投入5700万元为县人民医院建设新大楼外，还将为该县中医院选址进行建设。截至目前，子长县已经建成疾控中心综合大楼并配备仪器设备48台件，建成6个甲级乡镇卫生院、9个乙级乡镇卫生院和300个规范化村卫生室。

    在子长县政府看来，这是让医院回归公益的做法，但也有声音认为，子长县的这种做法是政府大包大揽、回归计划经济，单靠财政投入无法真正解决医改问题。

    如何调动医务人员积极性

    社会的质疑，也是子长县政府面临的难题。但当地政府认为，只有通过政府投入，让利于民，才能解决看病难、看病贵的问题。

    早在2008年，时任子长县委书记薛海涛就曾表示，改革后的平价医院，绝不是大锅饭，不是走老路。

    “创建平价医院、搞药品统一采购配送，直接影响了部分医务人员的工作积极性，我们担心医院重新回到原来的大锅饭的年代。”拓乃章说，为此，当地紧接着进行了人事分配制度改革。

    在子长县2008年创建平价医院的方案中，提出要实行定岗定编、平等竞争、公开招聘、合同聘用、岗位管理等措施。2009年11月，子长县出台《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》，提出对医院实行全员聘用制度并建立解聘制度，医务人员工资要拉开档次，工资总额的60%作为岗位工资发放，40%作为绩效工资，按照工作实绩和效益考核发放。

    从2009年起，子长县财政还为公立医院安排奖励资金130万元，用于奖励为医院发展作出突出贡献的医务人员。这笔资金如今已经增长为每年190万元。

    在定编定岗之后，县人民医院精简科室33个，减少中层管理职位48个，县中医院中层管理岗由10个减少到8个，科室由15个减少到11个。

    2010年，子长县再次对卫生事业单位工资制度进行调整，医务人员的岗位工资从工资总额的60%下降为40%，绩效工资则从40%上升为60%。

    在子长县中医院，收入很快拉开。医务人员月绩效工资最高的达到2350元，最低的只有8元。在子长县人民医院，同科室人员的绩效工资最多相差5700多元。

    子长模式能否大范围推广

    子长的公立医院改革已获得各方的关注。今年年初，这项改革获得第六届中国地方政府创新奖。一个接踵而来的问题是，子长的改革能否在大医院、在全国范围内推广？

    靳晓宏说，在县级医院，子长的模式是可以复制的，但这个模式在三级医院还很难推开。如果全国2000多个县医院都改好了，三级医院的改革时机也就到了。子长县医改如今面临缺少人才的难题，医疗卫生领域的人才成才往往需要10年，而三甲医院还在扩张规模，县级医院很难招到人才。

    在陕西省深化医疗卫生体制改革现场会上，子长医改被认为是“起步早、见效快、成本低、易复制”。

    在拓乃章看来，子长的改革是在改政府行为、改体制，在县一级可以复制，“我们的改革也不是包治百病，三级医院已经形成了市场运行的机制，如果要靠政府财政补贴，数额将是难以想象的。”

    不过，子长县医改办提供的一份材料提到，三级医院不改革，县级医院改革难以推进。现行的医保报销政策诱导患者向三级医院转诊。因为三级医院实行的是起报点，而二级以下医院实行的则是起付线。

    “当前迫切需要对公立医院改革进行顶层设计。”子长县医改办提供的资料提到，国家应该出台一个明确的指引，省市应该出台适宜地方实际的公立医院改革指导意见，引导建立合理的医改机制。