银川“先住院后付费”医疗模式调查

    不久前，来自甘肃庆阳的打工者刘小虎到银川市第三人民医院看病，医生诊断后告知他需住院治疗。可当时刘小虎身上只有几百元，一筹莫展之际，医院了解到他带了医保卡和身份证，立即和他签署了一份缓交医药费的协议。刘小虎分文未交，当天就开始了住院治疗。

    一星期后，刘小虎转院兰州，继续治病。而仅仅过了3天，他就托亲戚付清了住院欠款。刘小虎由衷道：“医院都让我欠钱看病，我再拖欠医药费就没良心了。”

    刘小虎这次“没交钱就把病看了”的经历，得益于在宁夏银川已试点3年的“先住院后付费”诊疗模式。2011年8月，银川市永宁县望洪镇卫生院率先试点“先住院后付费”；2013年6月，银川市所有设住院床位的乡镇卫生院、县级医院以及银川市第二、第三人民医院也展开试点；半年后，银川市第一人民医院、中医院、妇幼保健院、口腔医院4家三级医院选择部分科室启动“先住院后付费”试点。

    今年4月，宁夏回族自治区政府列出时间表，明确将用1～2年，在全区县及县以下公立医疗卫生机构推行“先住院后付费”诊疗模式。

    “先住院后付费”试点在银川实施3年以来，医患双方有何反应？有无逃费情况？如何确保既方便群众就医，又保证医院收入？带着这些问题，记者深入一线，进行了实地采访。

    百姓就医新感觉

    近年来，银川市民徐美菊有过3次住院经历，并且“每次住院都有新感觉”。

    第一次突发心绞痛，老伴赶忙送徐美菊到银川市第三人民医院。一到医院，来不及管徐美菊，老伴就转身跑去取钱。当时银川市第三人民医院还没实施“先住院后付费”，患者进医院第一件事就是要准备好钱，先交押金再住院救治。取钱、交押金，折腾了好一阵子，徐美菊才等来了看病的医生。

    不久后，徐美菊第二次住院时，医院已实行“先住院后付费”，和许多享受这一政策的患者一样，徐美菊觉得很新奇很方便，不用在病情紧张时到处取钱办手续，一进医院就有医生来护理、问询。不过，她心里也有些“犯嘀咕”，“不交钱就看病，医院不担心我们逃费吗？”

    最近，徐美菊第三次住院，从进医院到最后出院，整个过程医院的措施更加人性化，徐美菊的家人不再需要跑着去交费了，只要最后出院时再结账就行，病人也能够安心救治，不必为钱操心。徐美菊还发现，若患者手头紧张，还可以向医院申请延期，日后再补交。这一次，徐美菊忽然有种“在医院里也有了家的感觉”。

    “以前住院得先交钱，不交钱不给看病，给人感觉医院把钱看得比患者还重，现在不这样了，一进医院医生就到位了，特别暖人心。”徐美菊欣喜地说。

    中国青年报记者在银川市第三人民医院随机采访了10多位患者，和徐美菊一样，大伙儿都觉得医院“先看病后付费”是对患者的信任，对此，患者也不能辜负这种信任，做出“对不起良心的事”，逃避该付的医药费。

    对于“先住院后付费”这种医疗模式，一些银川市民也有新的解读。市民杨倩认为，现在很多人都使用信用卡，信用卡就是一种“先消费后还账”的形式，信用度越高，借款额度越高，而有不良记录的人借款将受限制。“‘先住院后付费’和信用卡是一个道理，只要能信守承诺，就是一种良性互动，老百姓将受益更多。”杨倩说。

    建立欠费追缴机制杜绝逃费

    2011年，永宁县望洪镇卫生院在全区首推“先住院后付费”，广获好评。其后，银川市试点先行，逐步推广，即由乡向县、市推广，由一、二级医院向三级医院推广。目前，这一模式已在银川市公立医疗机构全覆盖。

    从“先付费后住院”到“先住院后付费”，表面看起来是次序的调整，实际上，这是传统诊疗模式的突破，也是一项以便民利民为出发点的惠民工程。

    按照“先住院后付费”的操作规程，银川市所有参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的市民，以及由救助站工作人员护送来的“三无”患者或流浪乞讨人员和由司法机构护送来的“服刑人员”都可享受“先住院后付费”。

    办理住院手续时，患者需提供医保卡、户口本或身份证，并与医院签订相关协议。出院时，患者只要付清除医保外个人承担的部分费用。如确有困难，可与医院协商延期交费。此外，民政部门还会按照大病医疗救助的有关规定给予困难者一定数额的医疗救助。

    与此同时，为了杜绝患者故意或恶意拖欠住院费，银川市也制定了欠费追缴机制。由医保办记入医院黑名单，并上报至市卫生局、市人力资源和社会保障局等有关部门纳入不良记录管理，并由人社部门锁死其医保卡，使其暂时无法继续享受“先住院后付费”服务模式及其他医保政策，直至其付清所拖欠的住院费为止；医院还可根据合同约定，向人民法院起诉，追缴欠款。

    这就是说，如果患者逃费，个人应该承担的医药费会先从医保卡里扣，如果还不完，不仅医保待遇享受不了，还会吃官司。更严重的是，逃费者将被列入黑名单，向全市医疗机构通报，下次住院时，医院有权终止提供“先住院后付费”服务。

    一般来讲，基层医院报销比例高，住院费用自付部分少，因此，患者逃费所付出的代价远比逃掉的多。以银川市第三人民医院为例，患者的均次住院费是2700多元，经报销后，患者只需给医院交医药费600元～900元。绝大多数人不会因为这个数额涉险。

    在银川市第三人民医院，心血管内科护士长刘瑾说，以前医院有一个叫“催缴责任组长”的“官”，护士都不愿意当。催缴责任组长的主要工作是催缴费用，工作繁琐不说，更重要的是为催欠费经常跟病人发生口角，处理稍有不当，还有可能遭到投诉。

    然而，试点“先住院后付费”后，银川第三人民医院催缴责任组长的工作一下好干多了，也实现了零投诉。

    据了解，银川全市目前已有两万多人享受“先住院后付费”，但无一人逃费。“先住院再付费有利于医患建立良性互动，对缓解医患矛盾和提升患者的诚信意识起到了积极作用。”银川市卫生局副局长刘东鹏说。

    医院“一反常态”的再探索

    “先住院后付费”模式推行之初，银川各级医院最大的顾虑还是逃费问题。然而，在实施过程中，相关制度的建设降低了医院的风险，医院非但没有遭受损失，还主动作为，进一步改进服务，如放宽了试用范围并简化了办理手续。

    银川市第三人民医院推行“先住院后付费”的一年里，推广科室从3个变为全部，受益人群从起初的市辖三区，到全市三区两县一市，目前已扩展到全自治区。手续则由三证必须齐全简化到只需医保卡，到目前只需48小时内提供医保卡就可享受“先住院再付费”。

    而作为全区唯一实行“先住院后付费”的三甲医院——银川市第一人民医院，该院试点科室的次均住院费比银川市三院高，但据该院副院长马晓飞介绍，医院还将扩大试点科室范围。

    从起初对“先住院后付费”试点持怀疑态度，到逐步接受试行，再到现在热衷于推广这一模式，银川多家试点医院的“一反常态”，是因为看到了试点带来的双赢效果。

    当初，最先在银川进行试点的永宁县望洪镇卫生院院长吴自平说，创新这一模式的初衷是当时医保出院结算在乡镇未实行，通过“先住院后付费”，治疗结束办结医保后再交钱，可减轻习惯“扛病”群众的就医负担，使老百姓能及时住院治疗。“先住院后付费”实施后，这一目的也达到了，在望洪镇，像患有慢性支气管炎这样常见病的病人，就诊率明显提高。

    据吴自平介绍，2011年以前，望洪卫生院每月的住院患者仅8人左右，现在达到100人左右。银川市三院就诊人数也同样出现增幅，该院副院长赵军介绍说，今年1～5月，医院住院患者与上年度同期相比增加13%，床位使用率上升12.4%。马晓飞则认为，这个模式强化了医院的社会效益，提高了患者就医感受，拉近了医患之间的距离。

    记者采访中还发现，这场由医院自发进行的探索和讨论仍在继续，并且基层医院和大医院有不同的考量。

    部分医疗界人士认为，“先住院后付费”模式适合在二级以下医院全面推行，这些医院大重病患者少，医疗费用相对不高，个人承担的也有限，医院能担负起垫付的医疗费用，百姓也会自觉补交医保报销后有限的自付费用，这样百姓能及时便捷就医，医院的出诊量也会增加，对医患双方都有利，可以走得更长远；而一些大医院则有现实顾虑，在大医院救治的病人病情相对严重，医疗费用高，医保报销比例却低于基层医院，病人自付费用高，特别是大病治疗费用动辄十多万元，实行“先住院后付费”后，不敢保证病人不会冒道德风险，长期拖欠或逃避自付医疗费用，如果此情况频发，势必会增加医院负担。