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是选择养老机构还是社区、居家养老？
随着我国银发浪潮的悄然而至，传统居家养老地位逐渐下降，机构养老模式正在被越来越多的老年人所接受，成为不可或缺的选择。然而，机构养老模式也面临着诸多困惑。
在辽宁沈阳市，社区养老纷纷“试水”市场化运营，在这样的背景下，机构养老将何去何从？中国青年报记者探访沈阳多家养老机构，还原它们成长的轨迹，分享它们多年探索的感悟与心得。
勉强维持，民营养老机构并未迎来春天
根据《中国国民经济和社会发展统计公报》2013年的数据，全国养老服务机构4.3万个，床位474.6万张 。
据辽宁养老服务网负责人介绍，目前辽宁省约有养老机构1600家，床位20多万张。
“机构养老主要包括公立与民营两种运营模式。水平参差不齐，普遍经营惨淡。”该负责人称。
沈阳市大东区的东兴敬老院建于2002年，主要接收对象为半自理及不能自理的老人，拥有床位100张，现老人入住率达80%。
负责人曹永刚在创办东兴敬老院之初，考虑到周边居民经济水平较低的情况，托费最低仅每月400元。
经过10余年的经营，东兴敬老院现有20名经验丰富的专业工作人员，在护理员中还有一部分考取了中级护理员资格。有些护理员的家属也在东兴敬老院居住，并在院中从事后勤、厨师等相关工作。
曹永刚女儿曹佳妮从小便在院中长大，大学毕业后接手了东兴敬老院，现最低收费标准为每月800元。
2013年，面对东兴敬老院环境老旧和濒临拆迁的情况，曹佳妮决定投资150万元在沈北新区建立“北汤温泉老年公寓”。在市场调查期间，曹佳妮发现居住在新城子乡的老年人中有50%为空巢老人，这其中70%有意向接受机构养老服务。2014年5月，“北汤温泉老年公寓”正式开放，拥有床位150张。
相比老院（东兴敬老院）而言，新院（北汤温泉老年公寓）完全采用标准企业化管理模式，院长、财务、后勤人员、餐饮人员等工作人员都有着明确的工作细则，且会定期召开工作人员例会讨论工作情况。
新院盈利模式为传统托费与 “餐养结合”相配合。托费最低标准定于1300元。新院有着近300平方米的食堂和完备的后厨设备、人员在保证老人饮食质量和膳食结构的基础上，也采用饭店的形式对外开放，以此来维持资金运转。
新院每周会定期举行“院长例会”。在例会上，院长会召集院中的部分老人，听取他们对于目前护理服务、护理员素质、饮食条件等多方面的意见。新院还计划建立日间照料站和护理员培训学校。
面对其他养老机构出现的责任纠纷等事件，曹佳妮经营的两家养老院都实施了入院协议制度。协议规定，老人在院发生意外时以第一时间通知家属和及时送医为主，同时根据老人发生意外的具体情况来定义责任归属。
“北汤温泉老年公寓”目前整体运营处于亏损状态。即便是运营多年的老院，目前也仅仅处于保本状态。
“就周边经济环境而言，提高收费只会让老人数量减少，我们也不忍心让老人失去照料。”其实在养老院刚刚成立时，曹佳妮便预想到此项目收益周期之长，也曾尝试吸引企业家投资，但他们普遍认为此项目利润微薄，不愿进行投资。
“医养结合”不能依靠财政拨款维持
曹佳妮计划未来要向“医养结合”的养老机构方式靠拢。事实上，在沈阳，部分公立养老机构已经尝试这种模式。
沈阳市沈河区的新北老年医疗养护中心就是一家公立养老机构。这里为老人提供双人、多人等房间，每个房间都配备有液晶电视、呼叫系统和独立卫浴间。此外，养护中心还建设有空调系统、小型食堂、棋牌角、健身院落等，集医疗、养老、护理、休闲于一体。
养护中心主要采用医养结合的运作模式，中心和凯旋社区卫生服务站相通，可以共享此卫生服务站的各种医疗设备。
养护中心由沈河区卫生局主办，归卫生局下属单位新北站社区卫生服务中心管理。中心主任闫嘉平担任新北老年医疗养护中心的院长，其职工张薇为日常负责人。这家养护中心目前共有33张床位，入住率约55%。
“有病治病、无病养老。”在闫嘉平看来，“医养结合”是医疗服务和养老服务相结合，并集中体现在一个养老机构之中的运营模式。目前养老机构只能提供养老服务，医疗机构只能提供急性期治疗。在这个过程中，预防、康复、后续治疗、乃至临终关怀等工作没有机构去承担，而医养结合的模式就将这一系列服务连接起来。
目前养护中心在养老服务基础上，还免费提供全方位入院体检、健康检测、查房评估、健康教育、不定期专项健康检查等基础医疗服务。最低收费每月1300元。
“我们每名医疗人员都有正规编制，这也确保了我们提供医疗服务的专业性和安全性。”闫嘉平说，与之对应的医疗设备器材，养护中心依托社区卫生服务站也能做到较为完备，同时还具备基础抢救药物和设施。
“最主要就是急救部分，老人紧急情况往往需要第一时间给予抢救。其余设备我们与卫生中心共享，卫生中心是正规医疗机构，检验化验、透视、B超，以及更完善的抢救设备都有。”负责人张薇说。
不仅如此，养护中心还与红十字会医院建立了双向转诊机制。红十字会医院的医生定期会到院中进行巡诊，日常养护中心也通过网络视频与红十字会医院医生进行会诊。如果有老人需要转送红十字会医院治疗，医院方面也为养护中心提供了绿色通道。
目前养护中心公共区域全部监视覆盖，工作人员24小时在院观察。老人在进入养护中心时，也需要签订由卫生局律师所编写的协议，以此明确责任归属。
卫生局最初规划，新北老年医疗养护中心应作为独立机构，独立核算运营费用，自负盈亏。但是在约1年的经营期内，一直亏损。因此，目前该中心还主要靠财政拨款运营。
“卫生局最开始主办此机构是以公益为目的。而我们作为公立养老机构，也当然要以提供公益服务为主，这也是为什么我们比其他养老院做的更多，但最低价格仍然控制在1300元的原因。但未来不能永远依靠卫生局拨款。”闫嘉平说。
闫嘉平认为，目前面临的困难包括：“老人们对这种模式不熟悉，仅仅看到价格偏高。此外，预订人很多，场地不够用，医养结合的结合程度很难把握平衡。养护中心首先是养老院，而不是医院。”
公立与民营机构定位错位
“机构养老这种养老模式，在中国有着不可替代的作用。”辽宁养老服务网主编萧福春认为，目前中国老人数量庞大，但多数老人在失去自理能力的时候也不愿进驻养老机构。养老机构一般为老人提供24小时护理，半自理或不能自理的老人所需要的服务都可以在养老机构中得到满足，这样的优势是社区或者居家养老无法达到的。
萧福春表示，目前民营养老机构发展难点在于有关手续办理周期相对较长，且水平普遍参差不齐。好坏参半的主要原因在于目前门槛较低，房地产项目较为不景气，越来越多的人在没有看清具体前景的情况下就盲目转投养老项目，其专业度自然不是很高。
“不止公立机构有医养结合这种模式，民营也有办得不错的。”萧福春觉得目前不能将医养结合标准提升太高。如果都要求将医院办进养老院，成本不是一般民营养老院能承受的。各院应该因地制宜、因院制宜的发展医疗服务。
“经营状况与规模是具有一定关系的，床位最少100～150张，大型养老机构床位300～500张，这样才能有利于资金循环。萧福春建议，新北老年医疗养护中心未来要扩大服务容量，以此来达到与卫生中心脱钩后的自负盈亏。
辽宁省社会科学院社会学研究所所长王磊认为，在养老机构市场化运作之中，政府应起到弥补作用。民营养老机构一定程度上是为政府分忧，政府应该给与监管和补助。养老机构应多方筹集资金，争取公益性机构或慈善组织等非政府组织的介入，而政府应该对其给与一定程度政策、人员、资金等方面的引导和推动。
在王磊看来，现阶段，公立养老机构资源多被“特权”老人占用，民营养老机构服务定位往往是贫困老人，这也导致了民营养老机构资金运作的恶性循环。其实公立养老机构服务本源应是针对中国大部分没有抚养人的孤寡老人或贫困老人，因为这一部分老人是最需要政府加以关照而帮助的。民营养老机构本源应是发展多元服务，为具有一定经济实力的老人提供养老选择。
“目前错位的原因在于，我国养老机构建设刚刚起步，政府政策引导没有完全到位，养老资源配置不当。”王磊说。
有业内人士认为，目前公立养老机构提供服务差异化不明显，虽然有政府资金的保障，服务质量也有所提高，但始终只能满足一部分老年人的需求。民营养老机构数量庞大，能够满足大部分老人的需求，且能够提供多样化服务，专业素质也较高。但民营养老机构受资金和政策限制发展较为困难，依利润原则运作也会导致价格偏高。
“医养结合并非全无缺点，首先对应‘医’的界定就是很大问题，究竟什么医疗程度才算是医养结合，目前难以作出准确界定。养老机构的医疗行为如果出现事故，这部分责任是归养老机构还是归医疗机构，目前很难评估。一般养老机构的老人出现疾病都交由医院处理，现在医养结合的方式让机构自己就能解决问题，但也可能会产生一系列纠纷。如果不能厘清医疗服务范围和责任归属，那么这种形式就存在风险。”王磊说。
王磊建议，新北老年医疗养护中心能在整合多种资源基础之上建立长期联系，并吸引外界资本注入，加强运营成本收益管理，提高各项运营效率，从多方面减少成本，以扭亏为盈。
“我们不应夸大机构养老模式的作用，它只是居家养老和社区养老的辅助。未来政府应该加大扶持力度，NGO组织也应介入其中，从而共同促进机构养老模式的发展。‘公立回归本源，民营大力发展’，机构养老才能一定程度摆脱目前的困境。”王磊说。
本报记者 王晨 通讯员 门开阔
