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近日，国家卫生计生委等8部门共同起草的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称《意见》）正式公布。这份《意见》提出，到2017年，要初步建立医养结合的政策体系、标准规范和管理制度，建成一批兼具医疗卫生、养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。
截至2014年年底，我国60岁以上的老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。在选择如何养老时，除了熟悉的居家或者社区养老形式，越来越多的老人加入到机构养老的队伍中去：一方面能够让自己享受到更加专业的服务；一方面也相应地为子女减轻了照料负担。
但问题是，目前大部分的养老机构只能提供吃饭、睡觉这些基本服务，而老年人年迈体弱，更需要日常的医护和方便的就医环境。如何将养老和医疗顺畅连接起来，成为提升养老服务产业至关重要的一步。
“医养结合”的提出，实际上就是鼓励养老机构将医疗服务和养老服务相结合，为入住在养老院里的老人提供更多的医疗便利。这样的设想，其实在2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中，就已经明确：要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。
《意见》出台后，中国青年报记者走访了北京市多家“医养结合”的养老机构发现，养老机构受制于自身场地、资金、人员、审批等方面的条件，推进“医养结合”的过程并不轻松。
具备优质医疗资源的养老院太贵
在没有安装门框和窗扇的一层娱乐大厅内，年近80岁的张华操控着轮椅上的方向杆，穿梭在养老院一层的娱乐室之间，如果有需求，他还可以“自驾”穿过十几米的室内走廊，到隔壁的社区卫生服务中心为自己或者老伴拿药。
张华现在入住的养老院与他此前居住的不同，他现在生活的北京市恭和苑养老院内有一家功能齐全的社区卫生服务中心。
在这个占地1.3万平方米的生活社区里，有南北两栋大楼供老年人居住。北楼长廊的对面，是其医疗中心即双井第二社区卫生服务中心，在该楼的北侧，还有一辆标有120字样的救护车“随时待命”。
两年前，恭和苑被北京市政府确定为首个“医养结合”试点养老机构。事实上，养老机构设置医疗机构，在北京市已经是标配。
去年，北京市民政局会同9个部门联合下发《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，明确提出本市所有养老机构和养老照料中心都要具备医疗条件，构建“医养结合”的服务模式。
其中提出，实现“医养结合”的方式，包括独立设置、配套设置与协议合作。配套设置是指采取内设医务室、卫生所（室）等或引入周边医疗机构分支机构等。独立设置是指有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构。
张华老人入住的养老机构采取的是配套设置的方式。4层楼的社区卫生服务中心里，有基本诊疗、康复医学科、内外科等各种科室。据工作人员介绍，不仅养老院老人，附近社区的住户也都可以来社区医院看病。
虽然看病就医方便，但这家养老院每月租金要比普通养老院高出两三倍。以一位自理老人为例，最低收费每月是11000元，加上餐费，每月最少需要12650元。
而北京市人社局和统计局公布的数据显示，2014年度北京市职工月平均税前工资为6463元，有媒体曾按现行社保比例进行扣除计算，实际上，职工个人每月拿到手的可支配收入不足5000元。
与恭和苑养老院相比，北京太阳城银龄公寓则是一家独立设置医院的养老院。“当初过来就是因为这里有医院”，赵枫说，她搬来昌平小汤山的太阳城银龄公寓生活，已经有一段时间了，“小区的正门附近就是太阳城医院，看病就诊相对方便，而且可以用医保卡”。
太阳城养老院的工作人员告诉中国青年报记者，目前这里其他类型的公寓床位都很紧张，“排队也未必能排上”，新入住的老人基本推荐前往一栋酒店式风格的公寓，这里的收费也不低。以标准间为例，最低医疗押金相对应的每月租金为4000元，不含餐费、电话费、空调费及采暖费等，如果需要雇护工的话，按最低标准，每月也要多支出3000元左右。所有开支加一块，一个月也要“破万”。
今年6月开始试运营的泰康之家燕园养老社区也是一家独立设置医院的养老社区，位置更加偏远，位于六环以外。但曾国华夫妇仍然想要入住这里，“燕园不仅有自己的医院，还跟周边两家三甲医院建立了绿色通道，能够方便住在养老院的老人挂号看病”。本报记者在这家社区的销售中心看到，泰康医院还邀请了北京海军总医院、北京急救中心、北京安贞医院等众多医院的专家定期坐诊，个别专家可保证一周内连续多天在场。
优质的医疗资源也意味着住在这里需要交更高的费用。这家社区的销售人士告诉记者，泰康之家燕园二号楼的“温馨一居室”每月服务费5000元，餐费按实际消费另行支付，但入门的押金费就达85万元之多。
上述人士坦承，目前他们的养老社区服务的主要对象是“三高”（高管、高知、高薪）人群。
医养结合需要量体裁衣
实际上，“医养结合”并不是鼓励养老院追求“高大上”独立设置医院，更多的是，鼓励中小养老机构内设医务室。
“对养老院来讲，医疗机构的设置是根据接收对象而定的，不能搞大而全。”北京市民政局福利处副处长李树丛告诉中国青年报记者，“医养结合”是以养为主来配置医。
在李树丛看来，养老机构设置医疗机构的时候要根据自身需要“量体裁衣”。如果是侧重临终关怀的养老机构，配置的医疗机构要以临终关怀为重点；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理机构；如果养老机构非常大，可能会设置一个综合性的医疗机构。
“我们鼓励开展多种形式的‘医养结合’，但并不鼓励把所有的养老院变成医院。”李树丛说，养老院是精细化服务的，根据服务对象的需求配置相应的医疗保障能力。
李树丛说，北京市中低收入老人居多，可以通过内设医务室来保证他们的就医需求。“老人往往患有慢病，需要经常取药，每天去医院不方便，养老机构有医务室的话，每天把这些药进过来就行了”。
11月25日，北京市规划委和民政局共同组织编制的《北京市养老服务设施专项规》正式向社会公布，其中明确提出了“9064”养老发展目标：即到2020年，90%的老年人在社会化服务的协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区服务照顾养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。
在中国社科院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，依靠家庭养老的老人多数医疗需求不多。需要社区及机构支撑的老人，大部分都对医疗服务有一定要求。“社区及机构养老，主要针对失能及半失能的老人，医疗服务的配套就显得尤为重要”。
朱恒鹏指出，社区及机构养老的“医养结合”，一方面需要养老机构有医疗服务能力，满足老人需求；更重要的是，能进一步获得医保支付的资格，降低老人负担。他称，目前长期照护保险还在探讨阶段，因此，医保支付对于老人是很关键的经济支撑。
而众多的民营养老院、托老所，一方面受困于资金和场地限制，无法做到医养深度结合；另一方面，即使其设置了医疗机构，能否纳入医保定点医院也是个问题。
为了方便中小养老机构内设医务室，去年，北京市民政局等部门联合出台了《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》。
《通知》提到要“建立联合审批制度”：区县民政局、卫生局和人力社保局要成立联合指导组，对确定的医疗合作项目及提出设置医疗机构申请的养老机构和养老照料中心，及时到实地给予帮助指导，按照有关政策要求，做好相关医疗机构审批登记和医保定点资质的审批工作。
目前，北京市第21批医疗保险定点医疗机构名单已经发布，在277家新增医保定点医疗机构中，社区卫生机构和养老机构内设医疗机构共有202家，占新增总数的72.9%。其中，社区卫生服务中心6家，社区卫生服务站159家，养老机构内设医务室37家。
“本市已正式确定将养老机构内设医疗机构实行单独序列医保审批。”北京市民政局副局长李红兵之前对媒体表示。这就意味着，养老机构内设医疗机构获得了申请医保定点的绿色通道。
北京市民政部门表示，对于养老机构内设医务室申请定点，完全不受执业时间长短限制，不受与现有定点医疗机构距离远近限制，只要符合条件，均可申请纳入医保定点范围。这么做的目的是方便入住在中小养老院的老人，在遇到“小病小灾”时，可以直接到养老院内的医务室就医，并方便老人报销。
北京师范大学中国公益研究院养老研究中心高级分析员成绯绯告诉记者，中国公益研究院受北京市民政局委托对200多家公办养老机构逐一走访，主要从养老机构的设立准入、建设、运营管理、医养结合情况等多个方面进行调研，他们发现：市区里面的养老机构多数都是中小规模，100张床位左右的养老院都是通过内设医务室的形式达到医养结合目的。而内设医务室也有申报流程，同时，达到标准还可以申报医保定点。
“截至去年8月，全市400家养老机构中有62家内设医务室，其中约半数纳入医保定点，而此次又将有37家养老机构内设医务室正式纳入医保定点。”成绯绯说，中小养老院内设医务室今后会成为一种趋势。
“医养结合”具体设置形式，需要根据养老机构的规模、老人的需求、周边医疗资源而定，不是要非得设置独立的医院，从卫生规划角度来讲，如果周边医疗资源很多，也不会允许养老院再去设置独立的医院。
成绯绯在调研时发现，一些远郊区县的养老机构，相比内设医务室，多数选择了与乡镇卫生院协议合作的形式。“本身远郊区县老年人的规模就比较小，医疗需求也没有那么旺盛，通过协议合作的形式就可以满足老年人的基本需求。”
设置独立医院面临经营压力 医保需要及时跟上
事实上，无论是独立设置医院还是配套设置医务室，面临的都是能否纳入医保定点医疗机构这道门槛。
凭医保卡到指定的医院就医，可以按照相关规定报销一定的医疗费。因此，医保定点医院往往是老人看病就医的首选。对于设置了医疗机构的养老院来说，医疗机构能否纳入医保定点医院，是影响其经营好坏的一个重要因素。
中国青年报记者在采访中获悉，直到11月23日，恭和苑为老人提供全科服务的社区医院的医保才正式下达，在此之前入住的老人不能享有医保报销的便利。
居民通常可选定4个医院作为自己的医保定点医院，其中包括1个必选的社区医院。但因为恭和苑社区医疗服务中心现在不具备资质，在对小区内居民开放的管道暂时也还不够畅通。
实际上，已具备医保定点资格的养老院医院，也面临着经营的压力。
北京太阳城医院成为医保定点机构有一段时间了。居住在太阳城内的不少老人多会选择到这家医院就诊，因为太阳城银龄公寓收费较高，住在这里的老人都是具备一定条件的单位退休职工，能够享受到医保报销。
但也有一些老人担心这家医院的医疗水平。原因是来自协作单位安贞医院的医生并不多，多数为太阳城医院自己聘任的医生。
此前，北京太阳城集团董事局主席朱凤在接受本报记者采访时说，太阳城医院是由太阳城养老公寓收益带动发展起来的产业，自身也需要有一定经营收入。但这家医院周围鲜有其他的居民社区，来这里就诊的主要是住在养老院内的老人。医院为了寻求亮点，吸引外界前来就诊，在网上多以专科医院来进行宣传，例如“北京太阳城肾病医院”“北京太阳城脑瘫医院”等。
“医养结合”何时打开双向通道
“医养结合”是双向通道，也就是说，养老机构能够设置医疗机构的同时，医疗机构也可以提供更多的养老服务。
早在2011年，合肥市滨湖医院就成为“先行者”。据媒体报道，滨湖医院作为合肥市公立医院试点，在无陪护病房中，将老人分为自理型、半自理型、全护理型、临终关怀型4种，实施个性化生活照顾。
但这样的尝试在医院当中是凤毛麟角。“医院转型办养老服务积极性不高，卫计部门在协调这个问题。这次国务院转发《意见》以后，下一步可能会有一个推动。”李树丛告诉记者。
在成绯绯看来，医疗机构提供的是医疗服务，养老院提供的是日常照料，医疗机构从事养老服务有很大优势，但是从事养老院需要转变经营管理的思路，医院在养老服务的专业性方面也需要提高。
在调研中，成绯绯发现，北京市医疗机构主动尝试医养结合的案例还很少。
她印象中，北京市西城区银铃老年公寓是一家由首都医科大学附属复兴医院具体运营管理的养老机构。因此居住在这家养老院的老人能够享受到复兴医院的医疗资源。例如，养老院内的医疗功能站，由全科医生提供24小时全程服务，为每位入住的老人建立健康档案，医生每天上午根据老人的身体情况进行巡查。
北京市房山区同济东方养老中心也是一家由医院主导的养老机构。据该养老机构人士介绍，这里是北京市唯一一家由二级甲等医院开办的养老中心，由北京同济东方中西医结合医院作为医疗支持，将医疗、养老、康复、护理资源整合在一起。本报记者发现，该养老中心与二级甲等中西医结合医院在一个院子里。如果老人在本院就医的话，普通号免费，有医保的还可以享受报销。
朱恒鹏告诉记者，目前公立医院本身也承担着慢病管理和康复护理的业务。尽管专业程度还有待加强，花费也比较高，但他们不愿意把业务分出去，也没有和外界建立很好的市场合作关系。
医院尝试医养结合进展缓慢的真正原因在于，“三甲医院本身的需求就很旺盛，放弃医疗市场去做养老不太现实。”成绯绯说。
此外，养老院内设的医疗机构在利润来源以及人员上升通道方面不如医院，也是阻碍医疗人员流向养老机构的障碍。
“医院体系完善，医生和护士的晋升渠道非常明确，薪资待遇在市场上有明确价格，但是在医养结合的机构里面没有跟医院一样完备的升迁制度和空间。”成绯绯说，“拿高薪去聘请医生和护士只能满足一时之需。”
在11月25日公布的《北京市养老服务设施专项规划》中，也曾提到，现在的问题是养老机构本身达不到医疗设置标准。主要体现在建设标准不完备和准入标准不完备。
例如，“护养型养老床位不足，设施建设缺乏对老年人健康状况和自理能力的适应性；医疗服务水平较差，部分机构养老设施未配建医务室或医务室不达标，大部分不具有医保定点资质”。
在准入标准方面，“缺乏有效的行业准入及退出标准，行业规范与监管相对薄弱；服务岗位专业标准和操作规范不完善，专业机构护理人员及家政服务人员匮乏”。
对此，成绯绯建议，当前养老服务产业，应当建立以职业教育为主体，学历教育和职业培训并重的养老服务人才培养体系，出台鼓励政策让更多的人选择从事养老服务业。
在她看来，养老产业要先完善，才会吸引更多的医疗资源进入养老产业。
“医疗服务和养老服务的深度融合，并不只是医疗机构加上养老机构这样的‘1+1’的方式。”李树丛告诉记者，打破机构之间的服务界限还需要整个社会服务体系的健全、公共服务设施的完善，这样才能最终达到“医养结合”的效果。
（文中受访老人均为化名）
