孙洁：区域间经济水平差距大是医保统筹层次低根源

    异地就医结算是我国当前医保管理的难点、重点，异地医保报销为什么这么难？如何提高异地就医便利程度？近日，中国青年报记者采访了全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁。

    中国青年报：我国的医疗保险制度是如何运行的？

    孙洁：世界上主要国家的医疗保险制度模式主要有福利国家型和社会保险型。

    一种是福利国家型，也就是全民免费医疗，以英国和北欧国家为代表，其费用主要来自税收。这种制度的主要特点是高税收、高福利；另一种制度模式是社会保险型，其费用筹集有多个渠道，是“多元化”筹资，一般是雇主、雇员双方缴费，政府提供一定的财政补贴。德国就是典型的社会保险型的国家，而我国实行的也正是社会保险型制度。

    在社会保险型制度模式下，医疗保险费用报销的水平主要取决于缴费多少和基金结余水平，即以收定支，收支平衡，略有结余。在一定的缴费率水平下，如果医保基金结余丰厚，则可以多报销、百姓多受益，甚至可以全民免费，但是目前很多地区医保基金已经出现当期收不抵支，这样就制约了报销水平。

    中国青年报：对于进一步落实我国异地医保报销工作，您有什么建议？

    孙洁：一方面，异地医保报销手续繁琐复杂，有效的解决途径是加快医疗保险的信息化建设进度，实现全国医保信息联网。这样可以大大减少报销手续繁琐的问题；另一方面，还需提高基金的统筹层次，从目前医保基金县市级统筹为主提高到以地市级统筹为主，使医保基金能够在更高的层面上互济余缺。提高医保基金统筹层次、加快我国医疗保险的信息化水平，对医疗保险进行精细化管理，是进一步落实我国异地医保报销工作的关键。

    中国青年报：提升社会医疗保险统筹层次，为什么这么难？

    孙洁：其根源在于地区经济发展水平差距过大。我国医疗保险实行属地化管理原则。在地方经济发展水平差距过大的背景下，这一方面导致医疗保险从费用筹集到报销都与当地经济发展水平相挂钩、与基金结余水平相挂钩。这样，就出现了各统筹地区政策不统一、医疗待遇标准不一致，从而成为阻碍医疗保险联动的最大障碍；另一方面，医疗保险结算本身就十分复杂，各地医疗保险的起付线、自付比例、封顶线和大额封顶线等政策不一，导致异地就医报销操作难度较大。

    异地结算不仅涉及报销流程和报销手续，其背后还有报销标准和报销资金来源的问题。即异地就医是按照外地的标准还是按照患者原籍地的标准报销，报销的费用是来自外地的医保基金还是来自患者原籍地的医保基金。

    从目前异地就医的流向来看，患者多是从三线城市到二线城市就医或二线城市到北、上、广等一线城市就医。如果患者异地就医都能享受较高一级城市的报销标准和报销比例、能享受经济较为发达地区的医保基金，那么各地的患者便会纷纷涌向省会城市、中心城市和一线城市。当然，如果医疗服务地属于经济较发达地区，其医保基金结余丰厚、财力富足，则报销的比例就会多，而如果医疗服务地财力有限、医保基金结余不足以支付当期费用，那么异地就医报销的费用就会受限。在目前分灶吃饭的财政体制下，较发达城市不太可能让更多外地的患者享受本地的医保报销标准和医保基金，否则，基金的亏空将会带来制度的不可持续。因而，区域间经济发展水平差距大是医保统筹层次低的根源所在。

    中国青年报：我国流动人口不断增加，追随儿女异地养老的人群也越来越大，加之老龄化社会的到来，您认为有无必要针对此类人群出台相应政策进行帮助？

    孙洁：如果基金可以承受，国力和地方财力可以支撑，提高报销比例甚至搞全民免费医疗当然好，但我国目前各地区经济发展水平差距较大，还没有能力做到这一点。

    中国青年报：我国医保基金还面临哪些问题？

    孙洁：目前，我国医疗消费水平的过快增长、医疗保险待遇水平的普遍过快提高，形成了医保基金的安全隐患。

    近年来，医疗卫生费用增长很快，卫生总费用从2001年的5026亿元增长到2012年的27847亿元，人均卫生费用从2001年的394元增长到2012年的2057元。政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的数额都在快速上升。医疗消费水平的上升既有科技进步、疾病谱的变化、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分，还有医疗保险经办服务能力落后于实际需求、医疗保险管理精细化水平不足等因素。过快的医疗消费水平上涨既加重了患者的医疗费用负担，也给医保基金的收支平衡带来很大压力。

    关于医疗费用报销比例，2013年年底，职工医保、城居医保和新农合在政策范围内的住院医疗费用报销比例分别平均达到81.9%、66.7% 和75%，有些地方的报销比例达到95%以上。

    由于短期内过快地普遍提高各类疾病的报销比例，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医疗保险统筹基金出现了当期收不抵支。其中22个地区的统筹基金累计结余出现赤字。城镇居民医疗保险基金当期收不抵支的统筹地区达到108个。新农合的基金收支情况虽然没有全国的统计数据，但从部分省市的调研情况看，问题可能更加严重。

    这些问题不仅涉及基金的安全，也关系到制度的可持续发展。