乡村看病记

    □“赤脚医生”虽然工资、学历不高，但是为人好，村里大小事情，有的村干部都解决不了，医生能解决，这就是病人的信任。

    □“万一查出毛病怎么办？儿子要结婚，是买房子还是自己治病？”

    □“现在孕产妇全去大医院，乡镇医院常年不接生，基层服务能力退化。”

    □6个自然村，只有一个乡村医生，只能每村一天。　

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    大岚镇1万多个村民常走的城乡公交线路，是一条看病路。

    从余姚县汽车站到大岚镇卫生院，城乡公交要停59站，途经灯具厂、农家乐、矿泉水厂、塑料大棚，一个多小时的车程，就到了三层楼的大岚镇卫生院。

    公交继续走，进山上坡、下坡，停靠每个村口，人们一眼就能看到乡村卫生室——绿底白字招牌、有些斑驳的外墙，和紧闭的棕色大门。

    43岁的院长姚亚强和大多数医护人员一样，清早从这座宁波市西北部的全国百强县出发，一路上山，来到院里晒着笋干的大岚镇卫生院。

    沿着相反的方向，坐上这趟公交进城时，70岁的村民郭兴苗也觉得“蛮有信心的”。他经过了“只有一个医生”的村卫生室和“设备比较差”的镇卫生院，要带肝癌晚期的儿子去上海最好的大医院看病。可惜，这条路换来的是泪水。前不久，这个失去独子的父亲为儿子过了第一个忌日。

    卫生院最忙碌的科室

    在这栋青白色的三层小楼中，姚亚强所在的中医理疗科是唯一一个需要等待的科室。走廊里的塑料长凳没有人坐，穿着布鞋、棉袄、松垮西装的村民一团团挤坐在诊室里，大家用一次性塑料杯喝着茶，谈笑着。

    走廊里贴着姚亚强的宣传海报，照片旁边用大红字写着“宁波好人榜”。楼梯转角处，一人多高的展板上印着通知：“姚医生全天限号30人。”十几平方米的办公室里，层层叠叠地挂着15面锦旗，实在挂不下的，索性挂到了楼下的急诊室里。

    “我们找姚院长，不找别人！”有病人喊着。

    三年前，出身全科的姚亚强，转行学习了一种名为“小针刀”的中医理疗技术，治疗关节痛、中风、瘫痪等。

    在这个工作日的上午，姚亚强无疑是这里最繁忙的医生。牙科诊室没有患者，全科门诊大夫用手机听课。旁边的妇幼保健科室一片漆黑，观察室的病床似乎许久没人用过。　

    深蓝色的病历本一个挨一个地在桌上摆好， 刚做完治疗的姚亚强从里间出来，拿起暖壶给一只又一只杯子添水。一边看诊，一边与患者寒暄。

    他轻松地叫出每个患者的名字，说出对方家里有几个儿女，手机和电脑里存了五六千个患者的电话号码，每个名字后还简单标注病症。墙边堆着两个袋子，是患者送给他的鸡蛋和干菜。

    甚至有一张图片报道称，在村口的泥巴地里，狗都认识他，见他去看诊，就摇着尾巴欢快地“在前边带路”。

    “我的一个科室带动了医院一半的工作量。”姚亚强说，开设中医理疗门诊前，医院的年收入仅相当于现在的三分之一，其中九成来自药品，而今，中医理疗科的服务费占到医院年利润的一半。

    朱仁万从家过来，要花4小时，换5次车。因为小儿麻痹症，左腿疼得严重时，“饭都不吃，人都发热”，他去过余姚、宁波的大医院，院方建议他换股骨头，老爷子不肯，还因为“医院不让我把片子拿走”吵了一架。

    疼痛难忍时，他看到电视广告称免费赠送治腿疼的“神药”，按照屏幕下方拨打了电话后，对方告诉他，药不要钱，送货上门只收服务费1180元。

    从2014年11月起，这个腿脚不便的瘦老头儿开始找姚亚强打针。“实在熬不住了来打一次。”到现在打了70多次了，他边说边做广告般站了起来，“我以前铲地都跪着铲！”他吼道。“现在呢？站着铲？”旁人问。“还是跪着铲地！艰苦奋斗！”他喊口号般大声道。

    屋子里一阵哄笑。

    “镇上看病方便，出去是救命”

    看诊的间隙，姚亚强打开学习针刀的微信群，每个周三晚上，他和同学会在群里交流，对各自遇到的病症进行“专家会诊”。

    有时候，他会帮需要转院的患者写张字条，帮忙引见相识的专家。对这里的农人而言，“镇上看病方便，出去是救命”。

    郭兴苗曾发誓要救儿子的命。那是2012年，这个家住大岚镇雅庄村的老人接到了儿子从宁波打来的电话，体检发现，这个大学毕业不久的小伙子肝癌晚期，已经出现淋巴转移。 

    70岁的老父亲连夜凑了4万块钱，拖着残疾的右腿坐上公交进城，他要带儿子去上海大医院治病，而绝不去家门口那个他信不过的乡镇医院。

    相比国家提供的数据：目前21个省做到了90%的大病患者不出省，75%的患者选择在本市的医院住院治疗。坐在黑漆漆的家门口，后朱村的老书记、91岁的王贞苗叉着手，发布了自己的“权威”数据：“村里人出去看病，70%去余姚人民医院，20%去宁波，也就一个两个去杭州。”

    这个享受特殊照顾的“三老人员”（老党员、老革命、老干部）去过最大的医院是余姚县人民医院。那是一天夜里，老爷子突发盲肠炎，在村里当司机的儿子开车送他到大岚镇卫生院，卫生院用救护车紧急送他去县城，姚亚强一路陪着，当晚动了手术。

    “人民医院看不好就不再看了，村里很多看不起病回来等死的。”村口两个村民平静地说。

    郭兴苗不认命，他把儿子安顿在上海一家大医院附近的私家驿站里，其实是小区里的私人住宅，被隔成一个个十几平方米的小空间，租给远道来看病的人，每月租金80元。

    他早上3点起床排队挂号，确诊后得知，儿子需要立即手术，但医院病房已满，得有空床才能手术，具体时间等通知。

    回忆起这些，老人眯起眼睛。坐在他身边的老兄弟悄悄站起身，默默地收起了手里的二胡。几分钟前，老兄弟俩还拉着二胡、打着拍子，乐声和掌声从木窗里飘出来。 

    “农村来的看病苦。”他说，他每天买菜、在公共厨房给儿子做饭，去医院急诊室过道里等消息，钱用完了就回村，挨家挨户借。

    终于等到空床时，已是两个月后。

    “床位都给有钱人住了”，这是等床位的病友中盛传的说法。郭兴苗深信这一点。

    一旁的老兄弟接口道，他以前从屋顶掉下来摔断了脚踝，是儿子托熟人在县城医院安排的床位。“可麻醉是实习医生给麻的！根本不懂！打的位置不对，落下好多后遗症！”老人说着撸起裤腿，给记者看不会回弯的脚踝。

    按村民的理解，看病也是攀比的硬指标。一位村民得意地说，在镇政府工作的女儿每年带4个老人去大医院体检，“钱可贵了，”但是检查全程有人陪着，不用排队，“像导游一样。”每隔一段时间，专家还亲自打电话来询问病情，“贵就贵在这个地方！”

    听到这番话，一位与记者交谈过的老农民悄悄把记者拉到一边，有些不好意思地请求从采访本上划掉了自己的名字，“怕儿子在报纸上看见了不舒服”，丢面儿。

    姚亚强在乡镇的卫生院待了20多年了，他亲历了一波波的医改，也深感农民看病难。

    “越往上矛盾越多，”姚亚强很羡慕当年乡村里的赤脚医生，“虽然工资、学历不高，但是为人好，村里大小事情，有的村干部都解决不了，医生能解决，这就是病人的信任。” 

    大医院的窘境也在乡镇卫生院体现出来。姚亚强说，刚参加工作时，轻微的外伤、缝合都可以在卫生院进行处理，“现在不敢了，手指头受伤，又怕功能受影响，都去大医院了。”麻醉、车祸等更是不敢处理。

    在大俞村，有村民指指姚亚强，悄悄对记者说：“我耳朵坏了，他们都缝不了。”

    姚亚强也会刻意拉近与患者的距离。他把自己的手机号、QQ号、微信号都印在名片上，摆桌上供患者取用。他会在手机里记下每个患者的电话、名字、病症。

    可他又不得不承认，比起过去，这种距离是越拉越远了。

    老人出院很大程度上像是“战略性放弃”

    71岁的朱守芬在用自己的方式对抗死亡，尽管在村民口中，他是“看不起病回家等死的人”。家门口贴着三张符，墙上用铅笔写着药方，床边的钉子上挂着在医院拍的片子。

    靠墙的铁床上，满头黑发的朱守芬盖着几条脏兮兮的被子，面朝门半躺着。屋外在下雨，屋里也湿漉漉的。他一边抱怨“最麻烦就是生病”，一边剥着花生，一把一把地丢在只露出一颗牙的嘴里。

    2012年，他突然大小便不通，肚子胀得像只皮球。余姚县城医院诊断为胰腺炎，让他通知儿女，准备手术。医院给他上了导尿，用的都是进口药，一个星期花了两万块，据说手术要十多万。朱守芬硬生生签字出院了。

    从出院起，他就靠自己开的方子活着。床对面发黄脱皮的墙上，用歪歪扭扭的铅笔字记着几个药方：“正天丸、分必的、治头痛 三九胃太、治胃痛涨”。

    朱守芬有两个儿子，都在余姚，孙辈正值学龄，“养小的顾不了老的”，他念叨着起身，踮着脚从一个黑漆漆的壶里倒出黑漆漆的药水，抿嘴喝着：“自己顾自己，遇到毛病自己治。”

    脚是前不久上山采药时，别在石缝里扭断的，去余姚医院打了石膏，缠着的绷带已经发黑。这个精气神儿十足的病人用一个方便布袋套住右脚，权当鞋穿着，一瘸一拐地，在自家院子里种救命的药材。

    一根杆挺起来的，是七叶一枝花，能消炎、抗菌；墙上爬着墙三七，地里圆的是八角金盘，马鞭三七能治伤，丹参消脓肿。

    在村民眼里，儿女才是最有效的医保项目。爱画国画的沈功鸿有三个儿子三个女儿，“病房里人都坐不下”。儿女们搬到了城里，老两口每年去宁波过冬。前不久回到村里，沈功鸿得知，村里有老两口相继死在家中。

    “小病能医，大病等死。”村里老人语气平和，如同谈论天气，“年龄大了就挺着，儿女不管，就像原始人一样。”

    有病重的老人念叨，“阎王爷怎么还不来。”沈功鸿分析，要是老两口有劳保，自己有个四五千块钱，儿子负担轻些，也愿意带着去医院。

    鲁条姑也是心甘情愿签字出院的。她有一个儿子，在余姚县城打工，当年问18户人家借钱娶了媳妇。而今，11岁的孙子补课要用钱，脑溢血住院两个月后，不见起色的鲁条姑出院了。

    有村民算了一笔账，遇到大病，住院一年最少要10万块钱，家人日常陪护、开销三四万，在普通的农家，一人一年的收入不过七八千元。

    对于经济窘迫的农户，老人出院很大程度上像是“战略性放弃”。

    姚亚强很理解这种“放弃”。每两年一次的体检，他都要费很大力气动员村民参加。“很多人会想，万一查出毛病怎么办？儿子要结婚，是买房子还是自己治病？”姚亚强说，他们索性拒绝体检，不让自己陷入这个难题里。

    又一个难题摆在郭兴苗面前。因为在医院用不上一些药，这个“无能”的父亲不得不去外边的药店买来镇痛药给术后的儿子。农村合作医疗可以报销一部分大病住院的费用，而药店买来的药不能报销，住院几个月，儿子的治疗一共用掉了30多万元。

    “拆线都没拆就让出院，因为病人太多了。”郭兴苗的手机里存着儿子的影像。回家后，儿子又坚持了两年，2014年6月，情况恶化，去余姚人民医院住院。照片里的儿子脸部浮肿，鼻子插着管。下一张照片，是摆在鲜花中的遗像。

    “我儿子又乖，又正直，”郭兴苗嘴角是笑的，眼里含着泪，“他是去年3月26日早上走的，今年应该30岁了。”

    他随后低下头，不说话了。

    村子里有豪华的会议室，却几乎没有乡村医生

    村子正在失去更多的年轻人。一位税务系统的退休干部告诉记者，他所在的丘庄，“好走的都走了。”四五十岁之间的，已经不足10人，40岁以下的年轻人都出去了。留下来的，大多是老人。

    “小茶叶卖不上价，笋子也是，20几块100斤！”一个戴眼镜的老者抱怨道。很多大岚镇村民做花木生意，近两年，楼堂会馆建得少，花木价格也一下跌了八九成。 

    一个周四的下午，姚亚强背上棕色的药箱，来到村子进行“流动医院”服务。大俞村是重点开发的旅游风景区，一条用来漂流的河流纵贯全村，河上搭有木质栈道，两边排布着古色古香的江南小楼。沿途经过的另一个村落，正修着度假村，原木色的风车、水车吱吱呀呀，像童话世界一样。

    接到村委会通知，头发花白的村民们开始向会议室聚集。明亮的大房间放着实木桌椅，六面一人多高的大旗分列在大屏幕两边，几盆塑料大花摆在讲台前。

    姚亚强接上电脑，用方言讲伤口的处理方法、被蛇咬了怎么办、感冒的处理，PPT一页一页翻过去，有人高声谈笑。

    村子里有豪华的会议室，却没有乡村医生。

    半个多小时的课后，护士开始逐一给村民量血压，信息会被录入他们的电子健康档案。一个老人拿着一盒过期一年的降压药，姚亚强自豪地指了指这个老人，对记者说：“这个大妈听完以后拿着这个问我还能不能吃，说明这个宣传是非常有作用的！”

    随后，这支队伍赶着去下一个、下下一个村子，继续这次诊疗最主要、甚至是唯一的服务——量血压。

    “只是量量血压，做做公共卫生服务，是浪费医生资源。”姚亚强说，眼下，乡镇卫生院能够处理的，是伤风感冒、胃肠炎、皮炎等普通内科疾病，产科、外科已经萎缩甚至消失。

    “现在孕产妇全去大医院，小医院常年不接生，基层服务能力退化。”姚亚强说，上级对余姚市每年孕产妇死亡人数有规定，超过3个就要追究责任，卫生局不鼓励乡镇卫生院开设产科。

    1991年，刚从余姚卫校毕业时，姚亚强从事的是产科工作。那时，乡镇卫生院都有权接生，中心卫生院甚至能够进行剖腹产和阑尾炎手术。

    一位开私车拉客的女村民回忆道，自己在县城生孩子花了1000多元，亲戚在乡镇卫生院分娩只花了100多元，那时，乡镇卫生院是许多农村产妇就医的首选。

    而今，“大医院产科爆满，小医院都空着。”据称，余姚市人民医院产科爆满，走廊加床已排到电梯口。和别的医生一样，姚亚强也担心，随着二孩放开，大医院产科压力会更大。另一面则是，大岚乡镇卫生院多年没有接生了，“现在医生看见产妇都害怕。”

    2004年冬天，一位有流产史的高危产妇被家人用床板抬到卫生院。彼时，大岚镇卫生院是一栋破旧的厢房。全院只有一台长期闲置的X光机。

    那时候，乡镇卫生院只能得到很少一部分补助，院长姚亚强不得不与药商谈判，尽量降低中间商的利润，为医院创收。每到年底，姚亚强都要去镇政府、卫生局和上级大医院“化缘”，医院的设备、医护人员的奖金、救护车甚至如今的三层小楼，都是他“讨钱”讨来的。

    按规定，乡镇卫生院没有资格给高危产妇接生。大雪封山，无法转院，卫生院变压器冻坏断了电，姚亚强找来200米电线，连上计算机室的不断电系统，为抢救室的设备供电。

    医护人员用炭生火取暖，举着手电筒、点上蜡烛照明，像教科书中爱迪生帮妈妈动手术一样帮产妇接生。母子平安，但那也是卫生院最后一次接生。

    2009年以后，乡镇卫生院收入主要依靠政府补贴，不再有创收压力，风险较大的产科和外科开始被舍弃。

    结果是基层医疗机构服务能力的退化。 “像一只猫，饭给喂饱了，它就不抓老鼠，晒太阳去了。要是只喂一部分，它就会自己去抓老鼠。”

    姚亚强认为，科室减少的背后是医生的日益浮躁。卫生院现有7名医生，医护工作人员共计21人。从2006年起，乡镇卫生院开始实行定向招聘，聘用有一定工作经验的医护人员。

    编制成了最大的筹码。到大岚服务满5年，可以申请离开。姚亚强每天在路上花费3个多小时。绝大多数年轻医生也正经历着同样的奔波，为了孩子上学，把家安在县城，然后每天来回跑。

    平均每年会有一两个医生选择离开，去城市里的街道卫生院、或者平原地区的卫生院工作。空出的编制则再次成为临时工的跳板。

    姚亚强有些忿忿地说，“年轻的都想到外面去，没有能力的、老的留在这个地方，派了活儿给他们完全干不了，工资又不能少。应该打破这种体制，让人能进能出。” 

    实际上，这个头顶众多光环的院长已经萌生了退意。“我当了13年院长了，”姚亚强坦率地说，“也不可能当到卫生局长，到大医院也当不了院长。” 他认为自己应该靠技术吃饭。

    对于名声，他有点顾虑。他也担心，没了自己的中医理疗诊室，大岚卫生院就完了。这家以前在余姚市垫底的乡镇卫生院，如今是各种学习的典型。

    他微信的个人签名是“大岚山小针刀疗效好”，每次遇到“最美天使”、“身边的基层好医护”等评选时，他不断地用投票链接刷屏。“早晨醒来第一件事就是看看票有多少啦，再投一票。” 

    他拟了几个题目供记者参考：“情系山区，心系百姓”、“金杯银杯，还有口碑”、“德艺双馨，妙手回春”。走在泥泞的山路上，他也试探着问起，“能不能发个内参，让领导看见。”

    6个自然村，只有一个乡村医生，只能每村一天　

    在后朱、雅庄、大路下等十几个村子，几乎每村都有挂着统一绿底白字招牌的村卫生室。

    “每天九十点来，中午吃了饭就走了，有急病也找不到人。卫生室里好一点的药也不多。”一位村民手一指说，300多户人就一个医生，医生家离本村十多公里。

    从一个村子出来时，路边停着一辆红色电动车，一个面色黑红的中年妇女手握镰刀，正在路边挖野菜。大岚镇卫生院的司机停车和她打招呼，然后扭头告诉记者：“她就是村卫生室的医生。”

    “乡村医生就像新鲜空气一样，每天都有觉得平常，一旦没有了，像有雾霾了，人们才意识到要珍惜。”姚亚强说，几天前，一个村卫生室医生出了车祸，颅内出血，需要住院一周，村干部打电话向乡镇卫生院求助，能否派一名医生顶班。

    从鲁柏先家到村口的卫生室，步行不过十分钟，他偶尔也去转转。只是在这个工作日的下午，村卫生室和其他村子的一样，空无一人，一辆农用三轮车索性停在了门前。

    事实上，乡村医生一直不够。按照规定，每1000人以上的村规划一个卫生室，配备一名乡村医生，人数不够的、如只有400多人的大俞，没有乡村医生。华山村包括6个自然村，只有一个乡村医生，只能每村一天，在几个村子轮流坐诊。 

    差不多每周一次，王贞苗和老伴儿坐一站公交去大岚镇卫生院，量血压，开些常见药。“就找姚院长，别人量不准。”他们不相信村卫生室。

    对于村卫生室，雅庄村公认的聪明人鲁柏先已不在意。这个有点弯腰、表情阴郁的中年人平静地说起，自己一年有三分之一的时间在医院里度过。

    他患有强直性脊椎炎，“药吃了一卡车”，伤了胃，差不多半个月就有一次胃出血。“出血量大，当时就晕了。”起初，他忍着头晕自己开车跑40公里，去余姚县城医院打吊针。“吊针打了几百次”，久病成医的他又就近去大岚乡镇卫生院。

    姚亚强曾想培养一些乡村医生进行常见病的处理，但是“没有执业医师资格证，属于非法行医”。2004年1月1日起实施的《乡村医生从业管理条例》规定，《条例》公布前的乡村医生，符合条件的，可以申请取得乡村医生执业证书，继续在村医疗卫生机构执业。而自条例公布之日起，进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。

    “协和医院也考这些题目，我们乡下这么小的医院也考这些题，好多病我们听都没听过，小医院考不出执业医师啊！”

    目前大岚镇的乡村医生，最年长的73岁，60岁以下的只有两人。除了一人90年代初期毕业于乡村医生班，取得乡村医生执业证，其他都是六七十年代生产队的“赤脚医生”。

    大岚镇下属14个村，村民12671人，只有10个乡村医生，姚亚强说，自己在大岚工作的13年间，乡村医生一个都没有增加，反而有3人死亡。“老一辈的赤脚医生快要死光了，再过5年，年龄结构只会更不对等！” 

    在姚亚强看来，要么进行分类考核，根据实际情况，增设乡村医生证。要么把乡村医生列入编制，给予合适的工资待遇，吸引城里的卫校毕业生到乡村来。眼下，乡村医生没有编制，年收入只有约5万元，“这是规定出了问题！不修改的话，乡村医生永远都不可能增加！”

    “关键是没有领导愿意挑担！”姚亚强说，医疗资源下沉从根本上来看是不现实的。“大医院专科强，我们没设备没药，让大医院的医生下到乡镇就是种浪费，应该普及乡村医生，让更多的常见病在基层解决。”

    而被强直性脊椎炎折磨多年的鲁纪云已经放弃了治疗。午后的阳光柔和地洒在身上，这个村里少有的年轻人直挺挺地坐着，身子与竹椅组成了直角三角形。“我的脊柱已经成了一根棍子了，你们正常人的像竹子一样是一节一节的。”他半张着嘴说。

    他去过宁波最大的公立医院，也找过乡下的卫生院，十几年里，每次听说有北京专家来宁波，夫妻俩都坐车赶着去看。

    而今，鲁纪云和许多村民一样，停药“维持”。“村里人就是这样，有90块钱要存100块，过后再还给别人10块。有病也舍不得去看。”姚亚强说。

    爱画画、家里贴着国家领导人头像的沈功鸿有自己的奇特逻辑： “大岚这块儿等死的人多，如果都这样不看病，全靠国家补贴医生，国家的负担太重了。”

    郭兴苗开始信命，他眯起眼忍住泪水，勉强挤出一个笑容，“就是儿子命运不好。”他一遍又一遍地请记者呼吁用人单位按时给员工体检，“我的儿子没有了，还有很多别人的孩子在外打工。”

    只是腿脚不好的他很少坐公交进城了。他有些气愤地说起，自己是三级残疾，不享受任何优待，只有在城市里坐公交不要钱，偏偏门前这趟，是趟不伦不类的城乡公交。儿子走后，这趟连接乡村和县城的公交，也不再承载这个父亲的希望了。

    （实习生徐芃对本文亦有贡献）