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先把时间推前到1984年，当时在英国牛津大学学习的郑家强在一家全科诊所跟随全科医生安德鲁·马库司学习。某天，一位患者进入诊室以后，安德鲁·马库司医生说了一句话：这间诊室里有两位专家。当时还是学生的郑家强以为自己被称作了专家，偷着乐了一下。安德鲁·马库司转过头，告诉郑家强，“我知道你在想什么，不要高兴，不是说你。”接下来这位全科医生说的话，让郑家强现在都记忆犹新。
安德鲁·马库司说：诊室里的另一位专家是患者，在身体状况、精神状态、个人价值观等方面，没有人比患者更了解自己，包括医学知识非常丰富的专科医生和对患者相对熟悉的全科医生。最后，安德鲁·马库司告诫郑家强，你快毕业了，一定要记住：在诊室、病房、病床旁的每一个行医过程中，都有另外一位专家，你不能自己说了算。
34年后，2018年12月20日，在第三届医患共同决策论坛上，已经是北京大学医学部全科医学学系名誉主任、英国医学科学院院士、英国伯明翰大学应用卫生研究院院长的郑家强与参会者分享了这段经历，安德鲁·马库司是郑家强的第一位全科老师，“如果当年没有碰到他，估计我今天也不会坐在这里，如果这样的话，在座各位今天也不会坐在这里。”
患者：只想要自己的观点被医生考虑
医学是一门不确定的学科，对于同一种疾病常常会有不同的治疗方法。郑家强举了一个例子，在干预治疗早期乳腺癌过程中，有全部切除乳房和局部切除加术后放疗两种方法，根据循证医学的考据，这两种方法的存活率几乎相同。但是局部切除乳房和全部切除乳房给一位患者带来的利弊，需要患者自己的评判，这个决定不应该只由医生来作。
荷兰莱顿大学医疗决策医疗质量部主要负责人安妮·斯蒂格波特认为，医患共同决策的过程应该分为三步，缺一不可。第一步，医生告知患者要开始作决策了，患者的意见很重要；第二步，医生向患者解释不同治疗方案的利弊、费用等问题；第三步，医生了解患者的选择倾向和个人价值观；第四步，医患共同作出决策。
安妮·斯蒂格波特说，我们不关注最终决定是谁作的，而是这个决定由双方共同作出。如果最终患者还是希望医生帮他作决定，医生可以作出决定，但绝对不能跳过前面的三个步骤直接帮患者作决定。
安妮·斯蒂格波特指出，患者也希望进行医患共同决策，他们可能不想作最终的决定，只是想要自己的观点和倾向能够被医生了解，并且加以考虑。
安妮·斯蒂格波特坦言，在医疗行为中，医生有过度医疗的倾向，而患者往往更偏向保守的治疗方法。如果保守治疗在医疗决策中发挥了作用，那么将会节省医疗资源；而有时患者也可以选择不治疗或者缓和医疗。
而郑家强对医患共同决策有着更大的期待，他说，在医院里，经济、文化水平较低的患者享受到的医疗资源，比经济、文化水平比较高的人少一些。假如医患共同决策可以广泛推广，希望可以对促进医疗资源的公平化有所帮助。
医患共同决策应该是一门“隐匿性课程”
然而医患共同决策在中国当下面临的困难不言而喻。正如第一届医患共同决策论坛上，一位患者所说，“医患共同决策太奢侈太奢侈了”。到了第三届论坛，这种不理想的现实仍被屡次提及。一位医生无奈地解释说，医生也愿意共同决策，但共同决策是需要时间的。让患者“闭嘴”，一位医生一上午能看40个患者，这些患者可能有一两个有问题，但如果让每个患者都详细地说，那一个医生一上午也许只能看10个患者。
现实确实无法回避，但是郑家强表示，谈再多的困难也没有什么用，我们还是要探讨出解决方法，其中一个突破口就是在医学院校中推行医患共同决策教育。
北京大学医学部副主任王维民受邀参加此次论坛。王维民既是一位从医30年的外科医生，也是我国临床医学教育本科标准的牵头制定者。参会当天，王维民专门带去了一本2016年出版的《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》。
2008年，我国推出了第一版本科医学教育标准，里面要求医生具有和患者家属进行交流的意识，使他们充分参与和配合治疗计划。在这里，医生是主导，患者要服从医生的安排。
2016年的新版本科医学教育标准则要求，医学生能够了解患者的问题、意见、关注点和偏好，使患者和家属充分理解病情，努力同患者及家属共同制定诊疗计划，并就诊疗方案益处、风险进行沟通，促进良好的医患关系。
王维民解释说：“新版标准里面谈到的本科毕业生要求跟今天做的这件事非常契合，但是有一点遗憾——我们国家尽管毕业生提出来了这个要求，但是还远远没有达到，我们的教育者还没有意识到这件事情需要我们关注，需要我们把它引入到学生培养和教育的过程中。这也是我今天特别乐意以个人身份或者以医生身份参加这个会的初衷和原因。”
医患共同决策时，双方知识不对称的情况无法避免。王维民说，没有经验的年轻医生会照本宣科地用专业术语给患者讲一遍，这样讲完患者基本上是听不懂的。王维民认为，在进行医患共同决策时，首先应该把专业的医学知识通过通俗的语言告诉患者，让患者理解了才可以作决策。
王维民在门诊中会遇到需要进行手术治疗的疝气患者，当这些患者问他能不能吃药治疗而不进行手术时，王维民不是用专业的医学知识讲解，而是把手插进兜里，告诉患者，兜漏了吃药能管用吗？你不赶紧通过手术缝上，洞会越漏越大。
王维民对目前医学院校专门开展的医患沟通课程持保留意见。他认为医患沟通应该是医学教育中的“隐匿性课程”，老师要在具体的诊疗过程中传授给学生。
国家卫生健康委员会科技教育司副司长陈昕煜在论坛上表示，从院校教育、医学院校教育到毕业后需要终身学习的继续医学教育，应该全员引入医患共同决策理念，正所谓“知、信、行”，医患共同决策理念首先是一个知识，然后变成理念，最后变成一种行为模式。
全科是医患共同决策的天然场所
作为一名公共卫生专家，郑家强还是推动北京大学医学部全科医学学系成立的重要人物之一。王维民在论坛上表示，感谢郑家强教授为我们及时地引入一些新观念，包括8年前的全科医学观念，以及后来北京大学医学部的全科医学学系，都源自于他锲而不舍的支持。
在全科医学渐渐走入大众视野的今天，郑家强又引入了“医患共同决策”观念。这两个新观念之间，其实有着很微妙的联系。郑家强告诉中国青年报·中青在线记者：“全科有其自身的特点，它注重全面性、持续性、协调性和围绕患者，这些特点可以为医患共同决策打下良好的基础，比如患者因为不同情况会找到全科医生，这种持续性的联系，可以让医生更了解患者的特点或找到患者的选择倾向，患者也更容易倾听‘身边人’的想法。”
姚弥是北京大学医学部全科医学学系的第一届毕业生，目前正跟随郑家强在英国伯明翰大学攻读全科医学的博士学位。他觉得“全科是医患共同决策天然场所。未来，在技术上，全科医生不一定能媲美专科医生，但全科医生在‘以患者为中心’的服务里完全可以发挥自己的优势。医患共同决策是‘以患者为中心’的一个重要环节”。
姚弥感慨说：“其实每个患者都希望有一位医生朋友，而医患共同决策是‘医生朋友或家人’的一个具体体现。”
来自香港的全科医生陈庆奇在论坛上表示，作为全科医生，沟通和信任是我们看病最主要的一点。“说白了我们不如各位专家对疾病那么专，但是我们主要是跟患者建立信任的关系。不一定让每个患者都去选ABCD四种治疗方案，有的患者确实不需要，但是当有的患者需要时，我可以给他讲清楚”。
陈庆奇说：“其实做这个是会上瘾的，因为你发现作完医患共同决策之后，你做得好，患者的信任度剧增，结果就是我微信里患者会问各种各样的问题，因为他们相信我，知道陈医生可以提供给大家一些信息。”
目前，提高全科医生的数量和质量已经是重要的医改内容。根据国务院办公厅出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，到2030年，我国城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。“奢侈”的医患共同决策的阳光，有望在不远的将来照进现实。
中国青年报·中青在线记者 刘昶荣文/摄
