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长期以来，村卫生室作为我国三级医疗卫生保健网的网底，普遍存在硬件设施建设不足、医疗服务能力薄弱、医务人员激励乏力、队伍不稳定等问题，难以有效满足群众就近诊疗的需求。在2018年度“推进医改，服务百姓健康”十大新举措中，广东省广州市花都区“村稳”的改革实践，成为唯一一个聚焦村级医疗卫生的医改样本。广州市花都区以强化村卫生室硬件、人才、信息和服务模式建设，完善激励约束机制为重点，探索出了一条可借鉴的“村稳”改革路径。
9月10日，中国青年报·中国青年网记者随着国家卫健委调研团队来到广州市花都区花山镇儒林村卫生站，记者看到，儒林村卫生站建设有6室1房1卫，设施设备齐全。
儒林村卫生站负责人邱华，1999年毕业于广西医科大学临床医学专业，2013年成为花山镇卫生院的一名在编医生，之后被分配到儒林村卫生站工作。2014年，邱华通过全科医生考核，目前已经被聘为主治医师、儒林村卫生站站长。
“我2018年的年收入大概是税前25万元。”邱华告诉记者，她收入的大幅提高与花都区的一项改革相关。
创新管理激发基层内生动力
为了筑牢基层医疗卫生服务网，广东省“软硬兼施”，推出3年行动规划。在政府硬件投入方面，从2016年到2019年，广东省各级财政先后投入612亿元，共实施7大类18个项目，对县级医院和村卫生站实行标准化建设。在软件方面，实施“千医下百县”计划，体制机制方面，在基层全面推行“公益一类财政供给，公益二类绩效管理”，开展技术支撑评审的基层系列改革，深化人事制度改革。
我国的事业单位分为公益一类、公益二类和公益三类。其中，公益一类是承担公共卫生及基层基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的单位或机构。二类则按照政府确定的公益服务价格收取费用，其资源在一定区域或程度上可通过市场配置。
花都区的“一类财政供给，二类绩效管理”举措在保障基层医疗卫生机构收入全额返还的基础上，允许基层医疗卫生机构从上年度收支结余部分中，自主确定提取比例用于增发奖励性绩效工资，将绩效考核情况与财政补助和工资总量直接挂钩。
此外，花都区通过资源下沉，双向培训和资源调动，做实做细家庭医生签约服务，增强老百姓基层就医的信心。签约服务费的80％由团队自主分配，根据年签约服务费的实际数额增加绩效工资总量，进一步激发家庭医生签约的积极性。实行医保总额预付，将参保人年度内的医疗总费用打包给医疗集团，允许结余留用，引导医务人员做好疾病预防，及时下转康复期患者。
数据显示，自2010年全面启动医改以来，花都区基层医务人员年平均工资从6.1万元，增长到2018年的23.6万元，几乎是原来的4倍。
在增加基层医务人员收入的同时，是否增加了患者的就医负担呢？“不会的。”邱华给出肯定的回答，“我们实行的都是‘一元钱看病’。”
“一元钱看病”提升村民满意度
为吸引村民在村卫生室看病就医，花都区以“一元钱看病”为切入点，常见病在村卫生室治疗只收1元挂号费，若需注射另交1元注射费，以基本药物为主的药品及诊疗费用全免；相关药品耗材费按照“先医保报销，后财政补助”的流程运行。
卫生站使用卫生信息系统与上级单位花山镇卫生院实现了“互联互通”。统计数据显示，卫生站每日门诊量约25人次，2018年1～12月，就诊4602人次，收到挂号费4602元，肌注费291元，使用药品和耗材费约166428.14元，减免群众医疗费约161532.14元。
记者走访调研发现，无论是花都区乡镇卫生院还是村卫生站，医务人员的统一特质是“学历高、待遇好、留得住”。在花都区人民医院医疗集团花山镇卫生院，记者看到现有工作人员288人中，博士1人、硕士5人，全科医生47人。有高级职称者30人，中级职称82人，专业技术人员占90%。
2011年毕业于广州中医药大学中医专业的研究生徐信仪，现为广州市花都区花山镇中医康复联合病房的负责人。“绩效跟工作量、职称等很多因素挂钩，前几年刚来的时候年薪是26万元左右，现在年薪在30万元以上。”徐信仪说，基层医疗机构特别重视人才，特别是高学历人才，在职称晋升渠道方面也很有优势，“我有很多在花都区人民医院的同学现在还是骨干医生，我在这里已经是主任级别了。”
筑牢基层医疗卫生服务网底
广东省广州市花都区人民政府区长叶志良表示，近年来，花都区通过建机制、稳队伍、增活力，闯出了一条“区强、镇活、村稳、上下联、信息通”的新路子，开创了人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医疗机构得发展、党和政府树形象的良好局面。“近几年来，医疗卫生工作的群众满意度保持较高水平，区内就诊率达到90%。”
叶志良说，2017年，花都区出台了卫生经费补偿和管理办法，明确自2018年起，基层医疗机构不再执行“收支两条线”的补偿方式，设立收支差补助，实行一类财政供给二类绩效管理，落实“两个允许”，解决了基层活力不足的问题。2018年基层业务量和占比大幅提高，实现收支结余2226万元，其中60%用于增发医务人员绩效，40%用于医疗机构发展。
“我们花都区在基层医改方面已探索了10年，在解决老百姓看得上病，看得好病和看得起病上取得了突破。‘村稳’是基础，‘镇活’是重点，‘区强’是关键。只有区强了才能有更多的资源下沉，才能把镇、村带动起来。”叶志良说。
“哪个地方的经费和财政资金都是偏紧的，关键要重视。党政领导重视了，钱就有了。党的十八大以来，我们逐年增加在医疗卫生事业方面的投入，年均增长率达到了28%，2018年在医疗卫生事业方面的投入达到了12.2亿元。”叶志良说，“强大的财政投入，为全区的医疗卫生事业注入了强大的动力，特别是落实了公立医院的六大投入，让公立医院轻装上阵，为‘区强’提供了强大的支撑。”
既体现政府责任又调动医护人员积极性
广东省卫生健康委员会主任、党组书记段宇飞表示，2009年，按照国家的统一部署，广东省积极实施基层卫生综合改革，对基层医疗卫生机构实施公益一类、“收支两条线管理”等政策。这些政策对稳定基层机构起到了非常重要的作用，尤其是对底子薄弱的基层机构起到了“兜底”的保障作用。
段宇飞表示，落实分级诊疗的关键是强基层，而基层强的关键是人才强。2017年，广东省出台加强基层医疗卫生服务能力建设政策文件。2017～2019年，各级财政先后投入了500亿元加强基层医疗卫生服务能力建设，从硬件软件两方面着手，启动了七大类18个项目。硬件建设今年基本收关，包括190家县级公立医院、47家中心卫生院升级建设，以及1万家村卫生站公建标准化建设。
“如果仅仅把基层医疗机构改为公益二类管理，而政府的办医主体责任没有很好落实，就会影响基层医疗机构的良性运行和发展。”段宇飞说，“首先还是要落实公益一类财政保障，充分体现政府的主体责任。在这个前提下，还要有活的机制，才能把人才吸引回来。”
段宇飞说：“英国等国家的医疗体系就是由政府兜底的，有效地保证了公平性的问题，但这往往导致医护人员缺乏积极性，产生惰性，会带来效率低的问题。我们发现，广东也存在一些卫生院硬件措施建得很好，但医护人员积极性不高的现象。在这种情况下，我们向省委省政府提出，实行‘一类财政保障、二类绩效管理’，探索既体现政府办医主体责任又充分调动医护人员主观能动性和工作积极性的体制机制。”
“经过这几年的努力，基层机构人才队伍不断壮大，服务能力明显提升。与2016年相比，2018年全省基层医疗机构高级职称卫生技术人员增加了27.2%，本科以上学历医生总量增加了39.8%。2019年上半年，全省乡镇卫生院总诊疗人次3839.4万，出院人次95.2万，分别较2018年增长了7.7%和5.1%。”段宇飞说，“最终目的就是强基层，解决老百姓‘看病难、看病贵’的问题，使分级诊疗能够真正落实。”
保基本、强基层、建机制
“推进医改的总思路是‘保基本、强基层、建机制’，要走可持续发展的道路。”国家卫生健康委员会体改司副司长庄宁说，“为老百姓就近提供好健康服务，基层医疗机构要有充足的活力、合格的人力、必须的能力。人力、能力、活力这‘三力’方面需要我们作进一步的探索，很多地方包括广东在内都作出了有益的尝试。”
庄宁表示，广东省提出的“财政对基层医疗卫生机构按照公益一类予以保障，收入分配按照公益二类管理和运行”的策略，符合基层医疗卫生服务的特点，政府投入保公益，灵活管理增活力，有效平衡了基本公共卫生和基本医疗的关系，符合基层医疗卫生机构的服务特点和规律。
“同时我们在前端放权，后端加强激励和考核，引导基层医疗服务机构向公益性、规范性发展，严格绩效考核，从而避免了‘一管就死，一放就乱’的现象。”庄宁说。
庄宁表示，广东的基层医改探索的另一个亮点是，以人为核心，改革薪酬分配机制。暂不设立基层绩效工资总量，加大奖励性绩效工资占比。保障编制总量内临聘人员经费，实现同岗同薪同待遇。向重点地区和重点岗位倾斜，向医疗服务体系薄弱环节和人力不足地区流动，建立了医疗领域人力的流动机制。
中国青年报·中国青年网记者 鄢光哲
