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在江西省新余市政府引入市场力量进行医保控费探索的第十二个年头，据介绍，近3年来，新余市基本医保医疗费用支出年均增长-3.92%，大病保险理赔支出年均增长8.55%，两项指标均远低于全省平均水平，一直处于低位运行。
“病人的心电监测多收了79小时474元，请您核查一下，把费用退还。”在江西省新余市人民医院二楼的医疗保险监督服务窗口里，中青报·中青网记者看到驻点窗口工作人员钟腾慧结束与某科室医护人员的通话后，正在当日密密麻麻的报表上做记录。
钟腾慧是中国人民健康保险股份有限公司新余中心支公司（以下简称“人保健康新余中心支公司”）的一名工作人员，每天上班她都要按照住院病人的清单病例，利用智能审核系统查看数据，审核费用，发现问题做成报表，然后与医护人员沟通处理。她向记者演示了人保健康开发的智能审核系统，该系统与医保信息系统互联互通，可实时进行风险预警、数据分析等，实现医疗费用管控线上、线下联动。
钟腾慧表示，重复收费、不合理收费、多收费等问题有时会发生，她工作细致些就能避免患者多花冤枉钱，也节省医保基金的支出。人保健康新余中心支公司驻点窗口一位工作人员说，她就曾发现有病人住院7天开了100瓶生理盐水，核查后才知道，是医护人员手误将10瓶写成了100瓶。
目前在新余市，包括人民医院在内的10家二级以上医疗机构内都设有这样的窗口。据统计，2012年至2020年间，人保健康累计管控和沟通新余市各医院问题案件181.39万件，直接减少不合理医保基金支出2.26亿元，间接减少不合理医保基金支出2.83亿元。
在市人民医院的医疗保险监督服务窗口里，记者发现许多面锦旗，其中一面写有“审核认真，服务周到”，是患者黄金生的家属送给工作人员张圆的，“当时父亲住在重症监护室，病情危急费用又高，她帮我们大大地减轻了家庭负担。”黄金生的家人说。
黄金生住院期间医院账单显示，2019年11月19日至27日，黄金生每天做静脉穿刺置管术24次共计10800元，留置针贴膜每天用24片共计341.28元。张圆介绍说，患者不可能每天需要打24次留置针，她在发现问题后多次与科室药班护士沟通，最终确认存在费用多收的情况，核实后退费共计12229.2元。
新余市政府从2010年起开始积极探索，由新余市医保部门牵头主导，新余市人民医院作为试点，实施保险公司与医保部门、医院三方“一体化”联合办公，人保健康新余中心支公司工作人员进驻医院协同进行全程医疗风险管控。
至2013年，新余市人社局、财政局、卫生局共同下发公文，正式推行全程医疗保险监督服务管理制度建设，逐渐成为今天备受关注的“新余模式”。新余市人民医院副院长就曾在一次媒体会上对人保健康表达厚望，“给我挤，还有很多水分！”
据了解，人保健康新余中心支公司在新余市配备了一支将近70人的专业队伍，要求既懂医学又懂保险政策，一方面通过服务窗口为参保人员提供保险政策咨询、参保登记、保费征收、赔案受理等“零距离”经办服务，另一方面是为医院患者提供从入院、在院到出院的全过程、一次审的医疗管控专业服务。
比如对住院患者进行线上线下定期的医疗巡查，杜绝小病大养、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为，将特殊医用材料的最高限价、限制性药品的限定范围、自费项目等相关事项事前告知参保患者，提出合理建议，避免增加其不必要的费用负担。
另外，还会对门诊特殊慢性病患者用药、检查等进行审核，帮患者自主监督医生的医疗行为，拒绝一些无关检查，并在出院时再次核实患者住院期间费用，避免医院推诿或强制患者出院。
人保健康新余中心支公司积极参与项目收费合理性监督，对提高参保人员的实际报销费用、减少病患个人报销承担的医疗费有促进作用。比如发现静脉置管收费存在不合理现象，促使新余市外周动静脉置管护理收费标准从25元/次调整至3元/次，为患者减少医疗费用负担。2015年4月新余市第一轮公立医院改革，市直三家公立医院全部取消药品加成，减少的药品加成收入，全部通过调整医疗服务价格进行补偿。
此外，借助第三方力量经办后，医保部门只需要管理和完善对商业保险机构的考核，政府方面节省了财政行政支出，提升了公共服务效能。以2020年为例，人保健康新余中心支公司在驻点医院经办出院审批16.97万人次，门诊慢性病审批10.03万件，住院巡查6.08万件，复核基本医疗保险案件1.02万件，审核门诊特殊慢性病案件0.2万件，服务总量达40万人次。
“市场力量作为支付方更有动力，可以弥补政府服务的不足，而对商业保险机构而言，社会效益也是非常重要的。”人保健康江西分公司副总董署辉表示，多年努力让人保健康与政府、医院加强了联系，获得了民众的信任，显著提升了市场竞争力。2017年，人保健康在江西健康险市场份额占比就已经达到30%，排名全省第二。
中青报·中青网见习记者 魏婉
