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结核病是一种传染性疾病，是全球十大死因之一，自2007年以来一直位居全球单一传染性疾病死因之首。世界卫生组织发布的2020年度《全球结核病报告》显示，2019年，全球约1000万人新发结核病，约140万人死于结核病。中国是全球30个结核病高负担国家之一，2019年约有83.3万人发病，其中3.3万人死亡。
在近期召开的2021年全国结核病学术大会上，国家卫生健康委疾控局周宇辉表示，2020年，中国报告肺结核患者67.1万，报告发病率47.8/10万，估算发病率从2015年的65/10万下降到2019年的58/10万，死亡率维持在较低水平。中国结核防治工作取得了显著成效。
结核病消除计划在国家大框架下进行，就有希望
虽然过去20多年来，中国在全国范围推行的结核病防控策略已颇具成效，但结核病疫情仍十分严峻。国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授指出，我国结核病发病人数和死亡人数下降速度仍不够快，按现有速度，要在2035年实现世界卫生组织“终止结核病策略”的目标难度很大。
张文宏认为，防治结核病，新的医疗技术固然重要，但是在新的医疗技术产生之前，很多国家随着经济发展也已经把结核病的发病率成功控制在10/10万（每10万人口结核发病病例10例）以内。“这说明结核病的防治不一定单纯依靠技术，每个国家应该根据自己的情况制定适应的方案，这其中既有技术的因素，也有非技术的因素。”
张文宏进一步阐释说，事实上，全世界结核病防治取得最为突出成就的时期，结核病治疗技术还远没有今天成熟。结核病发病率控制得好的国家，靠的也不是新药。先进的医疗设备有时候反而是医疗资源欠缺的国家最为需要，因为医疗资源越不充足的国家，越需要方便、灵敏、高科技的仪器。而当一个国家的医疗体系可以正常运转时，高精尖的仪器可能就不是必需品，常规的检测体系就能满足临床需求。目前，国际上用于治疗肺结核的新药，很多恰恰是没有结核病流行的国家研发的。这些国家研发治疗结核病的药物，是为了满足那些控制不住结核病流行的国家的需要。
在张文宏看来，中国的结核病消除计划应该放在一个大的框架里实行。“中国控制新冠肺炎疫情成功的经验表明，哪怕没有特效药，我们也可以很好地控制传染病的流行。所以我们应该思考的是，未来如何将对抗结核病的方案放在一个国家大框架里去制定。”
不能消除病毒，但可以消除疾病的流行
消除传染病的持久传播需要满足3个条件：第一个条件是病毒在自然界的储存库消失，这是消除一种传染病的前提条件。张文宏解释说，迄今为止，被人类所认知的所有病毒，都是随着人类的进化自身也在不断进化，同时在人类中间进行传播，最终得以在人类中生存。自然界中的很多病毒，最早的储存库是动物，经过进化，储存库从动物转到了人，比如麻疹病毒，最初是在动物身上出疹，经过进化，储存库变成了人类，麻疹便在动物界消失。同样，结核分枝杆菌、HIV的储存库也从动物转成了人，自然界便没有了结核分枝杆菌、HIV的储存库。有些疾病在动物中仍然有着丰富的储存，比如流感。因此，从这个角度来说，HIV、乙型肝炎、结核病是可以被消除的。
第二个条件是该病毒的疫苗长期有效。“如果疫苗不是长期有效，病毒就会长期存在。因为病毒会不断地进行复制和传播。”张文宏说。
第三个条件是现存感染者可以自愈，或者病例能够被充分发现并治愈。
张文宏介绍，到目前为止，被人类成功消灭的病毒只有一种，就是天花病毒。天花病毒满足以上3个条件：自然界中没有天花病毒的储存库；天花疫苗接种以后长期有效；天花患者可以自愈或者被治愈，并且痊愈后可以获得终身免疫，不存在慢性感染。1966年，第19届世界卫生大会决定开展全球性大规模扑灭天花运动，并通过了消灭天花的决议，全世界协调行动，采取统一的公共卫生策略，每个人都接种天花疫苗，十多年后，随着最后一名天花患者的治愈，人类彻底消灭了天花病毒。
同样满足以上3个条件的还有麻疹病毒，但是人类却无法将其消灭，因为“这其中还有一个关键因素，就是疫苗保护的建立速度必须要快于病毒的传输速度。”张文宏说，“如果病毒传播速度过快，基本传染数过高，那么人类也无法通过接种疫苗消除这种病毒。”
张文宏解释说，病毒的基本传染数对疫苗接种率有相当重要的指导意义。疫苗接种率是指保持疾病不增长从而实现人群最低保护水平而需要实现的最小接种率，也称为群体保护阈值，或群体免疫阈值。
麻疹的基本传染数约为12-18，也就是说，每一例麻疹病例平均会感染12-18人。以麻疹的基本传染数是18为例，那么需要接种麻疹疫苗的人群群体免疫阈值就是94.4%，也就是说，需要人群中94.4%以上的人获得免疫，才能阻止麻疹的指数级增长。“由于全世界不可能实现94.4%以上的麻疹疫苗接种率，因此麻疹至今也没有被消灭。”张文宏说。
张文宏指出，我们要消除的不是疾病本身，而是疾病的大规模流行。通过持久的免疫屏障，控制疾病的病死率——这种防控常态化是人类对传染性病毒比较习惯和容易接受的方式，每个国家应按照自己的情况采取疫苗接种策略和病毒防控策略，控制病毒的致死率，让病毒维持一定的低水平流行，这是人类社会的常态。“就像微生物学奠基人路易斯·巴斯德所说的：最终决定权将在微生物手中。”张文宏说，“微生物决定了我们的生活状态，但是我们非常不愿意结核病继续决定我们的生活状态，所以我们希望未来可以把结核病降到很低的流行水平。”
张文宏认为，控制一种疾病的流行，需要有效的疫苗和有效的治疗，而结核病现在面临的情况是，“治疗方法不太好，特别是耐药性结核病的治疗方法不好，疫苗也不太管用。这两种情况使我们在结核病防控方面面临极大的困难。”
我国现有结核病防控策略须做出重大调整
张文宏说，世界卫生组织2014年提出的“终止结核病策略”的目标是，到2035年，把结核病的发病率降到10/10万以下。现在距离2035年只有14年时间，目前，中国的结核病发病率以每年3%的速度下降，这个下降速度是非常快的，比全球的平均速度要快3倍，但是即使按照这个速度，中国仍要在2182年才能实现发病率下降90%的目标。
因此，张文宏指出，要实现世界卫生组织“终止结核病策略”的目标，我国现有的结核病防控策略必须做出重大调整。“需要采取措施，有效发现结核病人，让90%以上的结核病人得到治疗，让潜伏性结核感染者得到干预，还要采取更有效的医疗手段，采用更好的治疗方案。”
张文宏在临床中发现，按照世卫组织建议的结核病治疗方案，在严格督导实施的情况下，病人普遍会出现不良反应，而这会降低病人的依从性。此外，针对耐多药结核病患者，世卫提供的耐多药结核病短程方案（“孟加拉”方案），很多中国医生不愿意采用，因为该方案实施的前提条件是病人对氟喹诺酮类药物没有耐药性或耐药性低于1%，然而中国的实际情况是，耐多药结核病患者对氟喹诺酮类药物的耐药性高于30%，张文宏认为，中国对结核病人的干预应该采取精准指导下的短程治疗方案。他透露，目前中国有许多短程治疗方案正在研发中，治疗结核病有效率可以达到90%以上。
此外，对潜伏性结核感染者进行干预也有着重要意义。我国是结核病高负担国家，不仅活动性结核患者数量多，潜伏性结核感染者基数也庞大，中国的潜伏性结核感染者负担是世界上最高的，约有3.5亿人。潜伏性结核感染者如不进行治疗，终身约有5%-10%的机会发展成活动性结核病，并成为新的传染源，造成结核病的进一步传播，这种情况在5岁以下儿童和伴有免疫抑制性疾病的人群中，发展为活动性结核病比例更大，通过早期鉴别和预防性治疗可以有效地降低发病风险，且可进一步降低社区感染。因此在我国，对活动性结核病的治疗与潜伏性结核感染者的有效管理，对于实现世卫组织提出的“终止结核病战略”目标具有同等重要性。
张文宏指出，对潜伏性结核感染者进行干预需要先确定两件事——哪些潜伏性结核感染者需要率先干预，以及如何把他们筛找出来。在张文宏看来，对潜伏性结核感染者干预的难点在于，如果治疗方案超过3个月，病人的不良反应耐受性就会下降，治疗的依从性就会降低，这就会使病人不愿意继续接受治疗。张文宏说，“潜伏性结核病人接受干预的心态就像打疫苗一样，如果打疫苗有不良反应，那么他们就不会愿意打疫苗。同样，如果接受干预会产生不良反应，而不接受干预也没有发病症状，他们就不会愿意接受干预。”
张文宏头透露，他正在研发一个针对潜伏性结核感染者的短程治疗方案，只使用三种药物，治疗期为一个月。该方案目前已在研发中期，分析显示效果非常好，可以有效降低潜伏结核高危人群的发病。该方案最终结果将在年底出炉。
张文宏表示，在结核病的防治上，应该发扬一种人民至上、生命至上的精神，把每一个环节都做到最好。他说，“只要把防控新冠病毒疫情的精神发扬在防治结核病上，就可以取得非常好的成绩。我国结核病的防控应该也很容易达到周边发达国家的水平。”
张文宏对中国在2035年实现世界卫生组织“终止结核病战略”的目标也充满信心，他说，“我曾经认为世卫组织是拍了拍脑袋就制定了这个目标，但是今天，看到我们防控新冠疫情取得的成效，我突然觉得，在中国，我们有足够的能力来实现这个目标。”
中青报·中青网记者 夏瑾
