1．请在符合您的情况或您同意的选项上划“√”或填写答案。

　 2．此问卷可以复制、抄写或将题号抄清后填写选择结果。

　 3．每人限答一份问卷，多填无效。

　 4．本调查截止日期：2004年5月23日，以当地邮戳为准。

　 5．邮寄地址：北京东直门海运仓2号中国青年报社会调查中心，邮编：100702。信封上请注明“每月调查”字样。

　 您可以填写下面的问卷寄给我们，也可以登录中青在线（www．cyol．com）在网上填答，我们的问题好简单，一共才4个！

　 4月16日，重庆市天原化工总厂发生氯气泄漏，由于该厂地处人口稠密区，15万群众被紧急疏散，最终造成9人死亡。随后几天，在广东、江苏等六地又先后发生了6起危险化学品事故。对此，我们想知道：

　 1．近期发生的这多起危险化学品事故，您都知道吗？（限选一项）？

　 1）都知道 2）知道几件，但不全知道 3）除了重庆的事，其余的都不知道 4）全都不知道

　 2．在您家周围，存不存在有安全隐患的设施（限选一项）？

　 1）有 2）不清楚 3）没有

　 3．您觉得这类事故接二连三发生的最根本原因是什么（可多选）？

　 1）企业生产装置、设备老化严重 2）国家的监察力度不够 3）从业人员素质不高 4）企业领导重生产，轻安全 5）原来也有，只是现在媒体加大了舆论监督力度

　 4．对国务院发出的，立即开展危险化学品从业单位安全生产检查的通知，您认为（可多选）：

　 1）就怕是一阵风，过了就算了

　 2）非常及时，早该这样了

　 3）关键还是得强化企业领导和员工的安全意识

　 4）除了检查，还应该严惩有关人员

　 5）比检查更重要的是将这类企业迁移到远离居住区的地方

　 关于这个话题，如果您还有什么看法，欢迎来信告诉我们！为方便与您联系，请在信中留下您的姓名。

　 ★为了比较您的选择是否特殊，请您告诉我们：

　 1．您的性别：1）男 2）女

　 2．您的年龄：＿＿周岁

　 3．您的学历：＿＿

　 4．您现在的居住地：1）农村 2）县／乡镇／县级市 3）地级市／计划单列市 4）省会城市 5）直辖市

　 5．您的月收入：＿＿元

　 为了方便抽奖和与您联系，请您留下：

　 姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿

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　 邮政编码：＿＿＿＿＿＿

　 通讯地址：＿＿＿＿＿＿