“湛江模式”催生医保新样本

    兔年春节前，繁重的接待工作进入收尾，办公室陈主任的工作重心开始转向日常事务。作为中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司（以下简称人保健康）办公室主任，2010年，陈主任共接待来自全国各地政府部门、社保机构、医疗机构、新闻媒体参观考察团共80多批。

    考察团的纷至沓来，缘于广东省湛江市政府大胆创新，引入商业保险公司参与城乡居民医疗保险，独创“城乡一体、市级统筹、保险公司参与”三位一体、覆盖城乡600多万人口的湛江医保模式。

    作为商业保险机构，人保健康的加入不仅提高了湛江医保的保障率，扩大了保障面，而且实现政府、参保人、医疗机构、保险公司的四方共赢。湛江城乡医保的有益探索得到各级政府的高度赞许和充分肯定，湛江的做法被新闻媒体以“湛江模式”大力宣传。

    “湛江模式”实现政府、参保人、医疗机构和保险公司四方共赢

    湛江地处广东西部，户籍人口700多万，属欠发达地区。从2006年到2010年，湛江各级政府虽然对城乡医保的财政投入从2006年的1.1亿元增至2010年的7亿元，但仅依靠财政投入达到省委、省政府提出的到2011年基本医疗保险城镇居民参保率达到95%以上、农村居民参保率达到98%以上的目标任务难度不小。

    正是出于市情和财力的考量，2009年，湛江市引入人保健康，将城乡居民基本医疗个人缴费部分用于购买人保健康的大额补充医疗保险，在不增加政府投入，不增加参保居民缴费的情况下，较大幅度提高城乡居民医疗保险年度累计最高报销限额。

    “人保健康公司年承担医疗保障责任总额超过3500亿元，大大接续保障的‘长度’，‘放大’了保障效应。”人保健康总经理叶立坚如此说明人保健康参与湛江城乡医保的作用。

    作为湛江城乡医保的具体管理者和运营者，湛江市社保基金管理局冯志强局长体会最深的是，人保健康的进入，化解了社保基金人手不足和管理不到位的难题。“按照1∶8000的标准，全市现有参保人数至少要配备近700名医保工作人员。而目前我市本级和5县6区的社保系统加在一起，总共只有区区224个编制，还要管工伤、失业、养老等各种险种，专门管医保的只有二十几个人，要应对近700万人的医疗保险事务几乎不可能。”冯志强说，为了加强管理，人保健康组建50人的专业团队与社保基金管理局联合办公，还派出78名驻院和巡查人员，控制不合理的诊疗和虚假住院情况的发生，大大减轻了社保基金管理局的压力，有效控制了运作风险。

    由于覆盖面的扩大和保障率的提高，湛江居民以往“小病拖，大病扛”的现象明显改善。统计显示，实行新型农村合作医疗（以下简称新农合）的2007和2008年，湛江的住院率分别是1.7%和3.7%，到2009年则上升到6.4%，2010年接近8%。住院率上升，反映出参保人的受益面扩大。

    与此同时，门诊量和住院率上升，直接带动了全市医疗费用的快速增长，2009年，湛江全市定点医院接收就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上，平均报销比例达51.2%，与2008年新农合38.6%的人均报销比例相比，提高了12.6个百分点。

    “以前医保收入只占全院业务收入的20%，现在上升到35%”赤坎区人民医院龙海潮院长认为，“湛江模式”实现了城乡居民缴费、待遇、结算同一个标准，打破了以往城乡分割，优势有目共睹。特别是结算平台的统一，减少了患者以往经历五六道报销环节的烦恼。如今，只要在湛江市内的定点医院就医，在医院结清自付部分费用就可出院，大大方便了参保居民的看病就诊。2009年和2010年，赤坎区人民医院门诊人次均保持60%的增长，“群众看得起病，住得起院，也促进了医疗事业的发展。”龙海潮说。

    2010年，“湛江模式”也让这个广东西部的人口大市提前一年达到省委、省政府的目标要求。

    何谓“湛江模式”

    用冯志强的话来概括“湛江模式”就是“城乡一体，市级统筹，保险公司参与”三者合一。三者合一既是“湛江模式”的特色，也是“湛江模式”成为全国样本的关键要素。

    城镇居民医保和新农合并轨之前，城乡居民二元身份界定难，且两种医保制度的缴费标准悬殊，引发攀比，影响群众参保积极性。并轨后，破除了城乡居民的身份界限，打破了城乡医疗保障二元分割，实现了全市范围内城镇居民与农村居民缴费标准相同，享受同等待遇的医保新格局。

    在医保城乡一体化改革之前，湛江市与其他地方一样，社保经办机构负责全市职工医保、城镇居民医保、企业离退休干部医保，而新农合则由卫生部门办理，存在两套管理模式、两支队伍和两个网络并存的局面。这种管理体制也容易造成政出多门，管理尺度不一的现象发生。两者合并后，城乡居民医疗保险由该市人力资源和社会保障局统一管理。

    此项制度的突破之处在于，在筹资标准、参保补助、待遇水平等方面，实现了城乡一致。按照“一个制度，两个层次，城乡统筹，自愿选择”的原则，缴费标准分别是每人每年20元和50元（2010年提高到30元和60元）两个缴费档次。参保人可根据自身收入状况以及对医疗服务的需求层次，以户为单位，自行选择缴费档次，按年缴费。

    在“湛江模式”推出前，湛江的城乡医保也是采用县办县统筹的管理模式。县办县统筹的缺点是各自为政，基金调剂能力弱，抗风险能力低。湛江在启动此次医改时，就将全市各区县纳入到市级统筹，建立起湛江城乡医保统一结算平台、统一政策制定、统一管理的三统一医保管理体系。市级统筹充分发挥社会保险大数法则作用，提高了基金的共济水平和抗风险能力。

    由于市级统筹做大了湛江医保“蛋糕”，为引进商业保险机构铺平了道路，催生出“湛江模式”的另一个亮点——引进商业保险机构。

    引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”。2009年，湛江社保基金管理局通过招标，选择了人保健康。

    从2009年1月1日起，在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保基金管理局分别提取15%——3元或7.5元购买人保健康提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔；1.5万元以下的，由社保基金管理局住院统筹基金支付。

    2010年，参保人缴费标准不变，报销限额提高到8万元和10万元。超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔；2万元以下的，由社保基金管理局的住院统筹基金来支付。

    衍生同舟共济的合作监管体制

    商业保险公司进入基本医疗保障领域，首先使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。2009年实施医保城乡一体化以后，湛江市政府财力和编制掣肘愈发凸显。最明显的是城乡居民参保人数达到546万人，医保定点医院为182家，而社保基金管理局负责这一领域的管理人员编制只有27人。依靠这些人力，根本无法对数百万参保人和上百家定点医院进行有效管理。

    按照超过住院统筹基金2万元的费用，由人保健康来理赔，2万元以下的，由社保基金管理局住院统筹基金支付约定，人保健康自动担负起对医疗机构和参保人监管职能，以减少不合理的诊疗行为，提高保险资金的使用效率，降低骗保风险。

    据人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍，人保健康为此已投入超过1000万元，用于购置相关设备。同时，还组建140人的管理服务团队。其中50人与社保基金管理局联合办公，其余人员在湛江市各大医院驻点或组成医院巡查小组。

    在湛江社保基金管理局的统一组织下，巡查小组以上级的有关文件精神和湛江市制订的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，每月都要对住院病人花费进行逐一审核，对于冒名顶替住院、挂床住院、不符合住院条件的人住院、药费比例超标等事项一经查出，由社保基金管理局按规定处理。

    与此同时，人保健康与社保基金管理局共同建立起一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改。