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医疗体制改革步入深水区——公立医院。素来给人看病的机构，成了被“诊治”的对象。虽然公立医院改革试点的消息频频传来，但公众却还是有雾里看花之感。
近日，中国青年报记者专访了香港医务行政学院理事、中国医院协会学术委员庄一强。庄一强专注于医院管理方面的研究多年，曾走进内地近千家大小医院。
中国青年报记者：说起公立医院，大家总是自觉不自觉地分出公益派、市场派，并为此争论不已。您能否给出新坐标系，以便于大家正确认识公立医院？
庄一强：要在三个层面上理解中国的公立医院。
首先，公立医院是政府在医疗领域的代言人。中国老百姓看到公立医院，想到的不仅是治病，还会联想到政府、公共卫生服务。这种联想绝非无源之水。实际上，公立医院从政府手中得到了巨大好处。比如：无偿划拨的土地，全免的税收。现在地皮这么贵，如果让公立医院去买，那得多少银子？
还有一些隐性的政策倾斜，像重点学科的建设，国家级实验室的设立，都在公立医院那里，私立医院是拿不到的。
但公立医院的院长们不爱提这些。他们更愿意说，政府投入如何少，医院多么难。所谓政府投入少，其实是日常运营投入少。政府认为，医院发展起来后挣钱能力很强，没必要时时再拨钱。这就有了很多矛盾。
其次，公立医院本身是一个经济体，必须维持自身运转。医生会说，我辛辛苦苦地看病不算，还让我垫医药费，凭什么？
第三，医院是老百姓信心的底线。老百姓会想，我这都病了，你还打劫我，是可忍孰不可忍！
中国青年报记者：公立医院的属性如此复杂，那么院长们的身份就难简单，导致他们的行为也很奇特。您能否分析一下公立医院院长们的“行为艺术”？
庄一强：中国公立医院院长的行为模式非常有意思。院长“负责”的一个内容是要有政绩，遇到大是大非不含糊。门诊大楼要盖得漂亮，“三好一满意”的横幅要拉全了。这都是面上的。
面下的也很重要。我曾经随一个院长去吃市委书记的饭，一桌子领导都要求这个院长安排看病，还都不是给本人看。医院的高端病房、特护服务也主要是为此准备的。
院长们还得要职工满意才行。最基本的，每年的收入不能降。否则，职工大会群众评议时，院长就比较难过了。
那么，病人的利益在哪里能看到呢？底线上。对于院长们来说，千万不能出“医闹”。为此，医院要求病人签一大堆东西。有些患者根本不知道上面写了什么。有的即便知道写了什么，觉得不合适，也没有办法拒绝。
院长们还怕一件事，就是内部出乱子。去年，珠海9家公立医院的药剂科主任涉贪都被抓了。这也是院长们力求避免的。
中国青年报记者：人们看到医院，尤其是大医院，总是人满为患、红红火火，为什么一报账总是亏损呢？
庄一强：从大处看，公立医院略有盈余或者稍有亏损是必然的。我们在法律上定义它就是非营利性单位。医院的财务人员深明此理。故此，医院的账目差不多，都在保平的上下线晃荡。10亿流水盈利是2000万元，30亿也是2000万元。
除去体制因素，一些公立医院的财务管理也颇有问题。过去五年，中国医院大发展，出现了盖大楼潮和设备竞赛。这大大透支了医院的财务能力。我见过最贵的设备是上海某家医院买的直线加速器，治疗肿瘤的，一台就一亿多欧元。现在，中国是全世界核磁最多的国家。
硬件竞赛又带来两种结果：一是中国公立医院的资产负债比偏高，据我调查，平均在50%~60%，离警戒线不远了。湖南有家医院一年的贷款利息就几千万元。
还有一个特殊情况，许多院长多是医院里的“一把刀”，技术出身，对管理、财务不了解，以致成本控制不力，“跑冒滴漏”严重，花钱随意。有家医院，光地下停车场就建了5层，空空荡荡，根本用不了。有的医院建锅炉房也要“赶英超美”，贪大求洋，完全不实用。更别说水电等方面的浪费了。
还有病人造成的呆坏账。病治好了，人走了，账没得收；治不好，人死了，钱也没得寻。有的医院这方面损失比较大。
中国青年报记者：医生的收入一直是医改的焦点话题，也是医改能否顺利推进的前提条件之一。目前，政府倾向于提高医疗服务费以切断以药养医的旧制，但是人们担心医生明暗通吃，使局面更糟糕，您怎么看？
庄一强：除了政府投入外，医院的收入来自三个方面：一、医疗服务费。包括挂号费、手术费、护理费等，是医务人员劳务所得。这部分占医院收入总额的20%~30%。二、检查费。这部分占30%~40%。三、药费。它的贡献最大，占40%~50%。越低级的医院这部分占比越高。有的医院甚至超过70%。
在国外，医疗服务费占到医院收入的五成以上。对于医院来说，创造价值最大的无疑是医生的劳动。可是现在挂个普通门诊才6元钱，专科门诊才8元钱，专家门诊也不过12元。买个西瓜都不够。不管什么医生，只要能够坐诊了，至少是读了5年以上的医科，再加上若干年的临床，难道就不值一个西瓜么？
在香港，普通的全科医生看一个感冒就得120元，要是看专科得1000元。他很可能也就跟你聊一聊，最后说没事儿，回去喝点开水，注意休息就好了。
内地医疗服务现有定价基本上无视医生的知识产权劳作。然而，这又是不能完全无视的。它从无形的医术上转移到有形的药品和设备上去了。因此，内地的医生明面上创造的价值很低，个人工资收入也很低，但是老百姓看病绝不便宜。
如果医生收入和劳动不成比例，你如何要求他高尚？高薪虽然不能直接带来道德感，但是却能提高医生违规的成本。
香港普通商科的毕业生出校门工资1万块，医学生3万块。在这么高的收入下，医生就得思量，是多开点药合适呢还是保住饭碗合适？再说，香港对医生的管理非常严格，一旦发现医生违规，就可能吊销其行医执照。
要让医生的收入和劳动长期相关。不能把医生当成计件工人，使得他开的每个处方都关乎他的钱袋子。可以把医生收入分为多个层级，每个层级拉大距离。设定考核指标，比如工作量、患者满意度，在一定期限内考核，达到要求就晋级。这样他就盯着晋级而不是处方了。
目前，医院之间、医生之间拼的是技术和设备，不是服务。患者的就医感受尚不是医院、医生考虑的重点，也没有人能真正敦促他们去考虑。因此，它的改善空间巨大而动力不足。
我们总能看到，患者或者家属在医院里跑前跑后、跑上跑下，其实有时候略微调整一下程序就不用这么折腾了。只是医院不爱这么干。对医院来说，“医本位”的特征依旧非常明显。“医本位”类似“官本位”，一切以自己方便为主，你舒服不舒服不在我考虑的范围内。在这种情况下，以病人为中心，只能是嘴上的口号，墙上的标语。
中国青年报记者：一旦受到质疑，有些医生总是拿个体差异做挡箭牌，那么个体差异真的那么大吗？
庄一强：个体差异是客观存在的。不过，医学毕竟是科学，要讲规律的。现在卫生部在推行临床路径规范医生。临床路径最早是美国的保险公司搞出来的。他们当时也头痛于“个体差异”：同样的阑尾炎手术，这个赔1万，那个赔5000，这不乱套了么？为了能够给理赔找到依据，保险公司想出了临床路径的办法。
什么是临床路径呢？打个比方说，你从天安门去东直门，出租司机说，今天长安街堵车，我们改走平安大街，或者平安大街修路，我们改走胡同，都可以。不过，你不能绕到南五环转北五环再回来。一个阑尾炎，要做什么检查，检查出什么状况，做怎样的处理，临床路径都给出个大概来。这样就把医生规范起来了。
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本报记者 董伟
