回归医师价值 革除“以药养医”

    如何解决“以药养医”的问题？多数人的意见是让政府买单，从而使医院完全回归公益。那么，能否通过市场机制，以回归医师价值，革除“以药养医”这一扭曲的现象呢？     

    扭曲的医师价值

    经济学中有一个非常著名的规律：劳动者的工资等于劳动者的边际价值，即企业为新增（或边际）劳动者所付出的工资应等于该劳动者为企业所创造的收入。这里需要说明的是，按照“劳动者价值规律”，劳动者的价值体现在两个方面：第一是其所得到的收入；第二是因其劳动为企业所创造的价值，两者必须统一。

    医院为患者提供医疗服务，需要雇用医生。故医院向患者征收的费用，应为医疗服务收入。它包括门诊费、手术费等凭借医疗知识与医疗技术提供的服务费用。而提供这种服务的人是受过高等教育和专门训练的医师。

    在一个开放的市场经济环境下，这样一种高素质的劳动力所获得的回报由市场决定，并且必然是高收入的。医师的职业特质可以用“四高”来评价。前两高为“高风险”和“高社会责任”，而根据“责权利相适应”的原则，医师应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此，西方发达国家医师的收入普遍较教师、公务员等职业高出许多。在中国，尽管各个医院医师之间收入参差不齐，但总体而言，医生的收入比其他职业也相对较高。

    然而，目前我国的一般医院向病人所征收的门诊费一般为4～5元，读片费为0元。而在美国，全科医生的门诊费通常在150美元左右，而专科医师会更高，常超过200美元。如此低的服务费用对中国的医师而言是莫大的尴尬：一位门诊普通医师一个药方开出的药品价格通常几百元，而其挂号费只有几块钱——知识无用至此，知识分子的劳动廉价至此，不知当是谁的悲哀。

    而如此低的服务费用也同样无法弥补医院支付给医生的收入，或者说，如果医院仅仅依靠收取门诊费、手术费、读片费等医疗服务费用，显然不能留住医生，医院也不能正常生存。医院为了生存，只好寻找其他途径——“以药养医”。

    扭曲的“以药养医”模式

    “以药养医”是指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。医院从药品生产企业购进药品到将药品转卖给患者，需要花费一定的采购成本，因此，医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价）。上世纪50年代，国家规定这一差价率为15%，然而，1985年所启动的医疗改革，在“放权让利”，“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下，模糊了对15%差价率的管制，从而产生了各种严重的扭曲。

    毋庸讳言，在“以药养医”的体制下，医患关系是扭曲的，即病人和医生之间的关系并非合作，相反，医患之间形成利益的争夺与冲突，从而恶化了医患关系。当很多医院规定所开药品或检查数量不达标的医生是拿不到奖金的时候，便彻底扭曲了医师的职业道德。

    于是，扭曲的药品价格——虚高的药价出现了。据报道，央视记者在调查时随机选取的20种常用药品中，几乎所有药品从出厂到医院的中间利润都超过了500%。药价虚高不仅增加了患者的经济负担，在经济利益驱使下，过度用药和滥用药品也损害了患者的身体健康。

    医师的价值怎样回归

    当前很多人热议的如何更好地设计和规制药品的招标体系，减少中间环节和贪腐的机会，实行“医”与“药”完全分家……这些建议无疑都非常必要。

    但笔者认为，革除“以药养医”后最现实的问题是医院如何运转，又拿什么给医生高薪？如果让地方财政支付，这将是一笔很大的投入。我们暂且不论。实际上，只需遵循市场的“劳动者价值规律”便可以解决这一问题：回归医师价值——以提高医生的服务费代替“以药养医”。回归医师价值意味着百姓看病需要支付更多的医疗费用。那老百姓是否给得起呢？

    回归医师价值的前提条件是革除“以药养医”的顽疾。于是，以服务费“养”医，“养”的只是医院的正常营运和医生的收入，不用再养活一大批药贩子，将会节省很大一笔开支。当“医”、“药”完全分家后，医生开药与其自身利益再无瓜葛，患者因此将少花冤枉钱。所以，以高服务费“养”医与“以药养医”相比较，患者最终支付的费用要少很多。

    需要说明的是，任何改革都需要好的配套措施，才可以有效减少调整成本。笔者认为，实施“医”、“药”分家和提高服务费这一举措，其相关配套措施应该包括：革除中间环节后药品价格的降低；同时充分发挥医保的作用，以弥补因提高服务费而对一些病人（如穷人和确实需要不断门诊的病人）所造成的损失；加大对医生违法的处罚力度，如某些情形下可以终身吊销医师执业证书；抬高医师职业的入门门槛，加强医师的职业技能和职业伦理教育，提升医师自身素质等。

    医疗体制改革的终极目标是将仁性医疗与人文医疗普惠大众。为了达到这一目标，必须捋顺医患关系，还患者在医疗中的主体地位，还医师以应有的职业尊严。惟有如此，才能最终造福医患双方。