医护人员不是医患冲突的制造者而是受害者

    新医改方案公布至今已近3年，公众满意在哪儿，不满又在哪儿？北京大学社会与发展研究中心和卫生部卫生统计信息中心，进行的医患关系调查研究给出了答案——总的来说，大家满意的是“人”，不满意的是“钱”。研究表明，居民对就医体验基本满意，对医护人员的服务尤其满意，但对就医总费用、检查费用、药品费用不满，甚至认为比以前更差。

    “患方不满的内容并不是医护人员，他们不满的问题，如费用，通常来自制度安排。”主持此项调查的北京大学社会与发展研究中心主任邱泽奇说，“由于医护人员是医疗体系的窗口，就被推到了冲突的前端。医护人员表面上看是医患冲突的制造者，实际上是受害者。”

    对医疗活动最不满意的群体主要是城镇低收入者

    中国青年报：从调查来看，公众如何评价本轮医改的成效？

    邱泽奇：总体上比较满意，满意度超过60%。大家满意的前三项是：加强公共卫生措施，更好地预防疾病；提高便利程度，让看病变得更方便；改变取药方式，让人们取药更便捷。有就医体验的人群，满意的前三项是：设备条件；取药的便利程度；检查的服务态度。

    大家不满意的，都跟钱有关。在有就医体验的人群中，不满的前三项是：就医总费用、检查费用和药品价格。还有一个大家比较不满的地方，是报销不及时，以及报销比例不高。这些都涉及钱的事儿。

    中国青年报：这是为什么？

    邱泽奇：患方不满的内容并不是医护人员，他们不满的问题，如费用，通常来自制度安排。现在整个医方成为商业集团，患方被动地成为不愿消费又不得不消费的消费集团。在这个模式中，医方可以不受约束地获取垄断利润，又可以运用医患关系中的知识、信息、能力不对称，将责任减到最低。患方则不得不被动接受医方提出的所有条件。

    中国青年报：调查描绘了对医疗活动最不满意的群体——非农户籍、年收入1.2万元以下、受教育程度在高中或以下、已婚、60岁以下、无工作等。针对这个群体，我们可以有什么作为？

    邱泽奇：这个范围内的群体，是城镇的中低收入者，主要是低收入者。他们对收入和支出变动的敏感性远大于其他群体。在农村，新农合的实施及患方对医疗活动的低需求，使得患方在费用上的敏感性较低。也可以说，在农村人口现有医疗需求的条件下，农村的医疗保障要好一些。

    对于城镇中低收入者，我们可以在城镇现有医疗保障体制基础上，专门针对他们建立类似新农合那样的保障机制，让他们交少量的钱，获得更多医疗保障。把最不满意群体的问题解决了，整体的满意度就会提高很多。

    医护人员对医患关系的评价比患者更低

    中国青年报：卫生部部长陈竺说，中国要想破解医改这一世界性难题，离不开600万医生的理解和支持。但这次调查中，有超过40%的医护人员表示压力巨大。他们的压力来自哪里？

    邱泽奇：首先是执业安全的压力。万一出了事，任何患者找上门，都将是他一辈子的麻烦，所以医护人员时刻都要小心翼翼。另外，执业环境的压力。同行、同事之间都有竞争，既要看好病人，又要做研究、发文章，还要竞争职称，否则待遇上不去。

    我们调查发现，医护人员对医患关系的评价仅60分，低于患者的评价。这是因为他们对和谐医患关系的期待高于患者。他们希望患者给予他们更多尊重，希望获得更高的社会声望。

    中国青年报：有人发现，在医改的这几年，医生多数时候更愿意沉默以对，显得有些被动消极。为什么会有这种局面？

    邱泽奇：因为他们没看到更好的出路，就像正在探索中的公立医院改革，没在体制上让他们看到可以改变现状的出路。医生希望知道的是，他们提高收入的机会在哪里，提高社会地位的机会在哪里？是不是依然需要为职业发展甚至生命安全，不得不做有悖医德的事情？所有这些，他们还无法预期。

    本次政府工作报告中提到“调动广大医务人员积极性”。要调动他们的积极性，就要让他们得到足够的社会地位，以及至少中上水平的收入。所以，我们还需建立合理的医生薪酬分配体系。比如，在目前的就医总费用中，药费贵、检查费贵，但诊疗费便宜。这是完全不合理的。药和设备是批量生产的产品，而只有医生的诊疗活动才是针对患者的个性化服务，最能反映医生的专业水平和智慧。滑稽的是，恰恰是这样一个最需要激励的活动，在医疗总费用中几乎完全被忽略。医生不能通过智慧获得激励，却要从批量化生产的药品和设备的消费中去分成，这难道不滑稽？

    医患冲突的根本原因，是现有制度安排把医方患方放在了利益争夺的两极

    中国青年报：您曾提出人们对医患关系的理解过于狭窄。我们对于医患关系有哪些认识误区？

    邱泽奇：医患关系中包括两个群体，即医方和患方。所谓医方，应该包括医疗卫生制度、医疗卫生机构、医生、护士、医技人员、管理人员等；患方，应包括患者、患者亲属、监护人等。但现在很多人认为，医患关系就是医生个人跟患者个人的关系。

    医患冲突的根本诱因，是现有制度安排把医方和患方放在了利益争夺的两极，形成了所谓的“零和利益结构”——我掏一分钱，你就挣了一分钱，你挣了一分钱，我就少了一分钱。在这种结构下，不冲突是不可能的。很不幸，由于医护人员是医疗体系的窗口，自然就演化成了人际关系层面的直接冲突。从表面上看，医护人员是医患冲突的制造者，实际上他们是受害者。

    中国青年报：这对于我们认识医患关系有什么启示？

    邱泽奇：我们应该从整个医疗体制来看待医患问题。遗憾的是，患者很难做到，对他们而言，“谁给我看病我找谁”。其中，媒体应该发挥引导作用。媒体对医患冲突的报道，需要有更公正的视角和更细致的事实，如果简单地告知高医药费用、医患冲突等，很容易误导受众，把个人的行为简单化地推及整个群体。

    值得注意的是，现在不少患者存在心理误区，在求医过程中“看贱”自己健康甚至生命的价值，希望越便宜越好，甚至不花钱看病最好；一旦产生医患冲突，甚至进入法律诉讼程序，又认为健康甚至生命是无价的，要医方赔偿很多钱才行。这就是对健康或生命价值的“逻辑悖论”。我认为，患者应摆正心态，对健康或生命既不能“看贱”也不能“看贵”，要跟医生达成共识，要相信大多数医生在职业道德上是可信任的。这就要求医患双方有足够的沟通。而现有医疗体制下医患双方的利益争夺，把信任感完全都破坏掉了。

    中国青年报：在当下，您有什么具体建议？

    邱泽奇：改善医患关系，本质上是要重塑适合中国社会的医药卫生体制。比如，如果我们有一个由患者“可授权”的查询系统，病人只要告知健康诊疗号，医生就可以从系统中获得患者全部的就医状况和病史甚至健康史，就可以在一定意义上避免过度检查及检查费用高的问题。再比如，我们有可征信的医患行为评价系统，就可以约束医患双方的不良行为，在社会层面建立起管理监督机制。政府作为公权力机构，应该做这件事，也可以改变目前一些舍本逐末的做法。

    中国青年报：什么是“本”？

    邱泽奇：所谓“本”，就是积极推进医药卫生事业的公益性。医药卫生活动本应是公益性的，不应追求利益最大化。要解决这个问题就要重塑机制，例如实行医药分家。医药分家的本质就是要医疗活动回归公益性。不仅是医药分家，医技也应分家，甚至医护都应分家。这样，医方作为服务提供方，他们之间会有竞争，患方也可以有更多选择。