好制度可以改变医生的追求

    71岁的江苏农民吴凤岗有了自己的家庭医生。村医刘翠珍经常打电话询问他的健康状况，甚至还会上门服务。

    吴凤岗是江苏省高邮市郭集镇盘塘村人，患高血压10年，以前每年看病都要花七八千元，现在参加了新农合，自己也就花个两千多元。刘翠珍干了31年的村医，去年她拿到了全国助理医师资格证书，而此前政府出钱，她参加了3年培训，终于摘掉了“赤脚医生”的帽子，工资也比以前增加了不少，还参加了社保。

    自2009年开始，国家实施基层医疗卫生机构综合改革，吴凤岗和刘翠珍都是基层医疗卫生机构综合改革的受益者。

    从病人找医生到医生找病人

    陶莘现在成了城里的“赤脚医生”，每周至少有3个下午要出诊。

    4月6日下午，陶莘为糖尿病人康国斌上门服务。康国斌患病多年，由于缺乏医学指导，病情一度很不稳定，经常去医院，一年光药费就要花两三千元。在陶莘的照料下，康国斌病情得到控制，现在一年只需一百多元医药费。

    陶莘原来是二级医院江苏省镇江市京口区人民医院消化科医生。2009年底，江苏省开始推行基层医疗卫生机构综合改革，对医疗机构进行重新定位布局，京口区人民医院变成了京口区健康路社区卫生服务中心。

    名称的变化带来的是职能转变，医院侧重坐堂行医看病，社区卫生服务中心侧重于提供医疗、预防、保健、康复等服务。

    现在的陶莘要走出医院，寻找病人。一名医生、一名护士、一名志愿者，三人一组，分片包干，与居民签订家庭健康责任书，为他们建立健康档案，提供医疗服务。她负责尚友社区800多名慢性病人。

    高血压、糖尿病、中风偏瘫等慢性病是家庭医生的重点关注对象，要定期上门服务，日常提供健康咨询，病人可在社区看病，也可以通过家庭医生预约三甲医院的专家号，大医院的医生也长期派专家到社区坐诊。镇江家庭医生做法在江苏全省很快铺开。

    无锡市的家庭医生服务团队由责任医生、责任护士、妇保医生和公卫医生组成，除了慢性病之外还提供包括妇幼保健、公共卫生方面的服务。

    2011年，江苏省97%的社区卫生服务中心开展了家庭医生式的团队服务，提供上门服务620多万人次，人均公共卫生服务经费达27.7元。全省0~6岁儿童、孕产妇、65岁以上老人健康管理率达到95%以上。

    从比卖药到比服务

    2011年，江苏省在基层医疗机构实施基本药物制度，零差价销售基本药物，通过集中采购等工作机制，基本药物价格平均下降42.7%，与此同时，医生的诊疗费有了适度提高。

    顾同章是高邮市郭集镇社区卫生服务中心的一名中医全科医生，给人看病经常少收钱，每天接诊二三十人。按照收费标准，针灸一次15元，拔火罐一次5元，吊颈椎一次25元。遇到病人做几项治疗，顾同章一般都只收15元，看病的时候能少开药就少开药，能不开就不开。

    “收高了他们下次就不来了。”顾同章有自己的小算盘。现在，他的绩效工资与门诊人次有关，病人10天内就诊都算一个门诊人次，一个门诊人次政府补助他10元。少花钱看好病，病人肯定还会找他，多劳多得。

    诊疗中，顾同章和病人们谈笑风生，他对现在的状态很满意，在他看来，医生就应该提供技术服务，而不应该靠卖药为生。而在以前，因为绩效工资与药品销售量挂钩，医生们比着多开药。

    不卖药了，医生们开始钻研技术。为了提高医生服务水平，江苏省建设省级全科医师规范化培训临床基地104家，社区培训基地214家，已培养全科医生115人，在培学员2753人。全省累计对3.4万名乡村医生进行了为期3年的中专学历补偿教育。

    国务院医改办副主任张汉东感慨说：“好制度可以改变人的追求。”

    医生不卖药了，医患矛盾得到有效缓解。“以前乡村两级医疗机构每年医患纠纷有二三十件，现在每年只有五六件。”高邮市卫生局局长赵国祥说。

    对患者来说，在基层医疗机构看病，不但方便，而且便宜。按照规定，在基层医疗卫生机构就诊不设起付线，药费报销比例比二、三级医院高10～15个百分点。

    服务水平提高了，看病便宜了，江苏省基层医疗卫生机构开始进入了良性循环。2011年下半年与上年同期相比，基层医疗卫生机构门诊人数增加了十分之一，医疗费用增幅低于城乡居民收入增幅。

    多机制保障医疗改革可持续发展

    基本医疗保障制度和基本药物制度两项制度是推进医改的重要抓手，截至去年，江苏省实现以县为单位的新农合全覆盖，参合率保持95%以上，基本药物制度在基层医疗机构全面实施，江苏省基层医疗机构基本实现了公益性。

    医改的核心在于构建维护公益性、调动积极性、保证可持续的医疗卫生运行新机制。

    2011年，江苏省政府制定下发了《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》，明确规定政府负责其举办基层医疗卫生机构按照国家核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和承担公共卫生服务经费，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的要求，纳入财政预算，经常性收支差额由政府进行核定予以补助。

    在此基础上，又拓宽了补偿渠道。调整基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策，将挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为一般诊疗费，提高基层就诊报销比例，切实发挥医保支付的重要补偿作用。

    同时，通过政府补助、购买服务等措施，落实对乡村医生的补助。目前，全省乡村医生平均补助每人每月1257元，其中，无锡、苏州达到了2000元，87%村医参加了社保。

    2011年8月，江苏省政府出台政策，将村卫生室纳入乡镇卫生院，村卫生室取得执业医师资格医生和新补充人员纳入事业编制，逐步建立村卫生室人员补充长效机制。

    为激发医护人员工作积极性，在基层医疗机构推行绩效考核，实行“双挂钩、双考核”，医生的绩效工资与服务数量、服务质量和群众满意度挂钩，医疗机构的绩效考核与财政补助经费挂钩。

    同时，全面推行人员聘用制度，对机构负责人实行公开选拔、择优聘任，或考核任用；对工作人员坚持公开、平等、竞争、择优的原则，实行双向选择、竞争上岗。

    江苏省吴江市探索建立了县域卫生人才柔性流动机制，医护人员在保留事业编制的同时，可以随意在市内任何医疗机构流动。

    在控费方面，江苏省也做了初步探索。去年，江苏省在县级医院开展按病种付费为主，按床日付费、按人头付费相结合的支付方式改革，按病种付费的病种达到20个以上，结算病人达到了住院病人总数的30%。

    记者在采访中发现，一个现实的问题是，即便是在江苏省，各地经济发展阶段不同，统筹额度、报销比例也都不尽相同，要在全省乃至全国推行一种通行的办法显然难度较大。

    国务院医改办的官员也坦言，对于医改这个世界性难题来说，目前的改革还在试验期，更多的机制还需要在实践中进一步探索、检验、修正。 

    本报南京4月12日电