上海试点“家庭医生”一年的喜与忧

    沈华年有点不相信自己的耳朵。

    “挂号费只要两块钱？第一个看专家，还不用重复做B超？”来上海同仁医院看胆囊结石的沈华年，觉得自己刚刚享受了贵宾待遇。而他，只是一个签约了家庭医生的上海“平头百姓”，他的通行证，就是其签约医生陈华开具的转诊单。

    在上海，像沈华年这样的患者至今已有75.98万户，209.9万人。自从2011年4月，上海作为一个医改重镇在10个区县试点家庭医生制度以来，“一家一医”正在全市范围内，逐渐从梦想变成现实。

    但中国青年报记者调查发现，少医生、待遇低、缺药品，却让它的脚步“难快起来”。

    首诊找家庭医生，告别当“无头苍蝇”

    “喂，陈医生吗？我家有人血压又高了，呼吸有点不畅。您能不能过来看看？”自从签了家庭医生，颜媚娟一家但凡有个“头疼脑热”，再也不用为“看病难”犯愁。

    不多会儿，她的家庭医生就到了。测血压、诊疗、开药……大医院能做的一项不落。如果情况严重，家庭医生会直接联系上级医院或者建议拨打120，在等救护车期间，她的医生也不闲着，随时在身边救治。

    一年前，家住上海市长宁区的颜媚娟，可不是这么看病的。

    用她的话形容，有点像无头苍蝇“没方向”。“以前，不管什么病都去中山医院。排长队挂号，见了医生，也没太多时间交流。大医院开的药还很贵。”

    她的看病经历，与很多人相同。在上海市卫生局基层卫生处处长刘红炜看来，以社区为依托的家庭医生制，就是一道“滤网”。困扰老百姓的常见病、多发病，经过这些全科医生一“筛”，能及时救治的不再费时费力，不能就近解决的，再有序地转向二级医院。

    糖尿病、高血压、慢性呼吸道疾病……据长宁区周家桥街道社区的家庭医生陈宇介绍，他们接触的患者，病症一般要比二级、三级医院的轻得多，但要广得多。

    “比如，高血压在上海的发病率是23.6%～23.9%。如果说大医院的专科医生是修理机器的‘高精尖’，我们就是给大家的身体机器‘上润滑油’的多面手。”她开玩笑说。

    在上海，家庭医生95%以上是国家认证的全科医生。像很多西方国家一样，社区居民如果愿意，就“签下”某个医生，为全家服务。签约后，医生会给每个人建立健康档案卡，记录体检状况、家庭病史，并定期“上门追踪”。

    “测血压，测血糖，做移动心电图、心肺听诊和拍照片采集信息。”说起上门服务的内容，陈宇医生如数家珍，但若发现哪个患者“病情突然爆发”，就迅速转诊。多数情况下，上午联系，下午就能住上院。

    沈华年已经尝到了转诊的“甜头”。

    需要做手术的他，走的是上级医院的“绿色通道”。“目前，上海试点的各个区县基本都打通了这个通道，上级医院会保留一点医疗资源，来‘接手’下面的转诊患者。”刘红炜说。此外，通过家庭医生，之前看病的“死档案”也变活了，上级医院不用从头看起。出院后，患者还能回到家庭医生那里继续治疗。既省了钱，又有连续性。而与西方国家不同的是，沈华年、颜媚娟们“签医生”是免费的，只用付药费，预约上门一次15元，对残疾人，这15元也免了。

    4000人才缺口的背后：待遇相差一半

    在欧美，家庭医生被称作居民的“健康守门人”。颜媚娟所在的社区，已有80%以上的居民签了家庭医生。

    “你好陈医生，能再替我家老刘查查胆囊吗？”“你心脏要注意了，等一下帮你做个心电图。”上海的家庭医生以社区卫生服务中心为基地，同时留下24小时即时通信电话，以备签约家庭“叫诊”。推开服务中心大门，你能在消毒水味之外，嗅到人情味。

    “这里的居民和签约医生彼此熟悉、信任，所以医患关系相比二级、三级医院，要好很多。”陈宇医生告诉记者。

    在颜媚娟眼里，家庭医生不是生了病才有用，“没病更有用”。“我家得心血管病的比较多，陈宇医生会给我们做预防，平时家里人也向她咨询一些健康问题。”她说，“小病随时看，得大病的几率不就降下来了？”

    但问题也摆在眼前：并不是每个家庭，都能享受到这种个性化的医疗服务。

    “缺人。”刘红炜一针见血地指出背后的原因。

    他给中国青年报记者算了一笔账。目前，上海在10个区县建立了75家社区卫生服务中心，有家庭医生2000多名。但是根据国际惯例的服务标准（一个家庭医生对应服务2500个居民，或者对应800～1000个家庭），上海试点一年多，家庭医生的缺口仍有4000多人。

    不独上海市，在山西太原市、江西新余市等试点区，家庭医生制度改革也在启动。但业内共识是，一名合格的家庭医生，首先至少是有资质的全科医生。而据媒体公开报道，全国这样的医生目前只有7.8万人，远远不能满足需求。

    在上海，成为一名家庭医生更加“艰难”。

    陈宇医生告诉记者，在上海，做一名家庭医生，至少要5年医学本科以上学历，经过600学时的远程理论培训和3～6个月的实践培训。最后考取专业上岗证，工作之后还要不断晋级，同时，面对24小时“叫诊”，要有高度的耐心和热心。

    与付出相比，家庭医生的待遇却不是“香饽饽”。

    记者在调查中发现，平均下来，上海一名家庭医生的月收入税前在5000～6000元，这与大医院医生相比有明显差距，有的要差一半左右。

    陈宇医生告诉记者，家庭医生的待遇由两方面构成：一是基本工资，二是岗位津贴和劳务奖金。“劳务奖金就要看谁服务的家庭多、服务得好，谁的收入就高。”

    “国家推出绩效工资后，对上海这个制度也有影响。绩效工资面对的是中西部地区，重在强基层、保基本，但在上海，相当于把家庭医生的服务限定了上限，又回到‘大锅饭’层面上。”刘红炜表示，“服务少了，收入就减少，不利于调动家庭医生的积极性。”

    据陈宇医生介绍，上海试点一年多来，社区里的家庭医生团队基本“锁定”在10名左右。有的医生只接待社区门诊，都忙不过来，对患者“叫诊”，只能提供电话咨询。久而久之，信任关系难以建立。

    “我希望，能跟我的医生有更多交流，第一时间得到指导和用药提示，还能上更多的保健课。”颜媚娟说。

    刘红炜告诉记者，为此，上海正在着手建设一个包括培训中心、临床基地、社区基地在内的全科医生培训体系，今后计划每年培养500名全科医师。

    “但待遇问题得不到解决，人才缺口恐怕会一直存在。”刘红炜说。

    他希望家庭医生在收入上，能和大医院的医生相当，至少与同级别的人员保持平衡。“建议试着把部分医保经费，交由家庭医生管理。如果他服务得好、管理得好，会有一部分结余用作提高待遇。但这个方案，需要医保政策的相应扶持。”

    基药制度和观念都需“调适”

    虽然颜媚娟很满意她的家庭医生，但有时，也不得不往上级医院跑。

    她的理由透着几分无奈：“基层医院，缺药。”

    中国青年报记者了解到，家庭医生制度正在尝试解决医改的两大难题：一是看病排长队，医患矛盾突出；二是不合理治疗，滥用医保。

    为此，家庭医生改革的另一项重要内容是，在保证疗效的前提下，对患者尽量用基本药物，避免“大处方”。而签了陈宇医生后，颜媚娟一家也乐意在社区卫生服务中心拿药了。“陈医生推荐的药，不太有花花哨哨的，很多基药比大医院便宜10%～30%，疗效也不差。”

    但一到月底，某些基药“断粮”的风险，隐隐闪现。

    “社区用药相对二级、三级医院，要单一得多，加上经费有限，本来可能有100种药，到月底一些药就‘断档’了，只剩50种。”陈宇医生慨叹，药物是治病的“武器”，医生没了武器，医术再好也力不从心。

    这也造成了患者从家庭医生身边“流失”。

    据沈华年观察，身边的签约家庭中，有三成是“因药流失”的。“1个月的后20天，就可能没药了，药品种类也不全。老是去上级医院配药，一来二去，大家干脆绕过家庭医生了。”

    而据刘红炜介绍，目前，国家规定的基本药物是307种，上海增补到了381种，“总量是全国最多的，基本能够满足需求”。但陈宇医生建议，国家不妨进一步加大投入，增补基本药物目录。“毕竟上海不少人收入比较高，用药习惯也千差万别。即使不是‘零差价’，药品价格有适当浮动，老百姓也是能理解的。”

    陈宇医生告诉记者，另一个阻力恐怕更为深远：观念。

    “更确切地说，是很多老百姓——包括医生同行，对‘什么是家庭医生’还不了解，对家庭医生的医疗水平，还不信任。”她回忆，在四五年前这一概念刚刚引入时，老百姓普遍犹疑，有人在家庭医生主动上门服务时，连门都不敢开。

    今天，观念正在调整，但未有根本改变。上海一项调查显示，有75.4%的受访市民对家庭医生制度表示赞同。但2011年4月另一项全国范围的调查显示，10.5%的受访者对家庭医生制度仍不看好，主因是对医术没有信心，顾虑重重。

    “其实，如今家庭医生基本都是主治医师，只是和三级医院专科医生在看病分工上有不同。但不少老百姓对家庭医生有成见，宁愿去大医院排长队。”上海徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心站长任雪雷向媒体表示。

    刘红炜说，不管是医还是患，对这个制度都在由陌生到熟悉。“总结而言，家庭医生制度并不是医疗卫生体系单方面的工作，它的完善和成熟需要很多方面的帮助：财政要怎样投入？医保制度要怎样改进？拨款的资金管理怎么分配？家庭医生的编制是怎样的？更需要国家发改委、人社部等多个部门‘合力’。”他说。

    在陈宇医生看来，能成为中国头一批家庭医生，她很骄傲。“作为‘健康守门人’，如果某项病的发病率能降低百分之一，就收益无穷。”她说，“由于今天的努力，20～30年后，我们就能收获成果。”