深圳药品零加成探路中国医改

    “不但降价了，而且降了近100元！”经常到中医院开中药调理身体的深圳市民李小姐，7月29日再次来到深圳中医院时发现，和上个月相同的中药方子，时隔一个月，竟然降了98元，从300多元降到200多元。

    李小姐每次来看病都是挂主治医师以下的医生，挂号加诊金几元就搞定，这回一进大门，就看到了门诊大厅贴着医改通知。通知上说，从7月21日起，深圳公立医院对所有药品按进货价销售。同时执行新的诊查费收费标准，即挂号费1元不变，正高诊金22元，副高诊金20元，主治以下诊金17元。

    “宁愿诊金高一点，只要药价降下来就好！”和李小姐一起在诊室门外等候的病友们看法几乎一致。

    8月1日，深圳市67家公立医院取消药品加成，面向所有就医人群全面实行药品零加成足月。此前，深圳在7月1日开始推行医药分开改革，而就在之前的6月，深圳市刮起医疗反腐风暴，16名医院管理人员被带走调查，其中9名被逮捕，7名取保候审。而在之前的4月，已有4名医疗领域官员以同样的罪名被立案侦查。

    深圳也因此被业内人士称为“医改的攻坚者”、“中国医改的先行先试区”。

    从药品购销渠道入手降药价

    2012年《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》（下称方案）出台。方案规定，从7月1日起，深圳正式取消医保目录药品15%～25%的加成费用，允许患者凭医院处方到社会药店购药。

    这是一剂指向药品采购、销售环节的猛药。

    据介绍，药占比即药品/（药品收入+医疗收入）的比例越高，医院收入依赖药价的程度就越高。公开资料显示，根据测算，改革前深圳公立医院的药占比为38%，而财政补贴仅占医院总收入的17%左右。

    深圳医改从7月1日启动之后，不同就医人群的医疗费用相应有所变化。据了解，深圳有三类人群，分别是本市社会医疗保险的参保人员、自费人员以及参加异地医保的就医人员。

    医改规定，参加本市医保人员，诊金增加部分全部由社会医疗保险统筹基金支付；自费和异地参保人员不能享受诊金增加部分的报销优惠。

    根据深圳市卫人委的测算，2011年，全市公立医院中，持本市医疗保险就诊卡就医的患者仅占全市就医人群的40%左右。

    深圳市不仅面向所有人群实施药品零加成，而且在最大可能的范围内改进了药品采购方式，出台了《深圳市公立医疗机构药品和医用耗材遴选办法（试行）》。

    根据该办法，深圳市组建了全市药品和医用耗材遴选专家库和督查员库，由随机抽选的专家参与各医疗机构的药品和医用耗材遴选工作，以此加强外部监督。在此基础上，还制定了专家库运行规则，明确了入库专家的职责分工、工作规范和对其监管要求，在一定程度上提高所遴选出来的药品和医用耗材的适宜性，提高经典廉价药品的使用量。同时，进一步健全了医疗机构药品和医用耗材遴选规则。细化了药品和医用耗材分类，为逐步建立全市药品和医用耗材采购目录奠定了基础。

    深圳在实施药品二次遴选的基础上，还引入了药品流通企业与医院药房竞争机制，打破了此前80%的药都由医院销售的局面，斩断了临床用药、药品生产和流通环节之间的利益链条。

    深圳医改不足一个月，社会药店和药品生产经营企业感受到了药品价格下调所带来的冲击，不少药店也纷纷加入调价的队伍。

    记者了解到，采用全新的全科门诊、打包收费运营模式的香港大学深圳医院已开门试营业，该医院已申请加入了全省药品阳光采购网，同时实施了院内医用耗材自主采购制度。对于该院使用的未进入广东省集中采购中标目录的药品和医用耗材，以采购价低于广东省相同产品的价格为前提，允许其面向全球采购。

    深圳卫生主管部门表示，“这是推进基本医疗服务标准化、促进合理诊疗、提高收费透明度、方便市民监督的重要手段。我们将全力支持和鼓励香港大学深圳医院开展这项改革创新，建立现代医院服务模式，总结经验，便于推广。”

    老百姓是否得到真正的实惠

    和市民李小姐在中医院的经历不同，深圳某国企员工张先生患感冒去医院看病，并没感觉到像李小姐所说那样，药价降低了那么多，“看病还是那么贵”。 

    对此，深圳市卫人委给予了回复。实际上，加成15%是相对于药品进价而言，降幅是相对于原药品零售价而言。比如某种西药进货价100元，加成15%后可以收115元；取消加成的15元后，降价幅度应该是15/115×100%＝13%。

    为什么李小姐能感受到中药降价幅度大？因为原来中药最高可以加成25%，那么如果某种中药进货价100元，加成后可以收125元；取消药品加成的降价幅度应该是25/115×100%＝20%。

    根据深圳市卫人委的测算，从7月1日开始实施医药分开改革，到7月21日面向所有患者人群推行改革，深圳公立医院门诊次均费用、次均药费、医保自付费用三下降，即以医保就医人群为例，67家公立医院每门诊人次费用为213.0元，减少13.3元，其中药费环比下降13.7%，医疗费用环比增加1.4%。

    总的来说，取消药品加成减少了一部分长期服药的患者的负担，给患者带来实惠。一位长期服药的糖尿病患者说，没有了药品加成，药品比以前便宜了15%左右，药费支出明显减少。但一些不常光顾医院、得了感冒发烧一类小病的患者反而觉得诊金一下子提高了十几元，“很不适应”。

    而对于那些常年在社康中心看病的患者来说，去大医院就诊，也成了必选之一。深圳社康中心一位负责人说，该中心从2010年就开始实行零加成制度，与大医院不同的是,社康中心配备的只有551种基本药物，很多患者需要的药物，社康中心都没有。“之前还有一些患者考虑到药费比较便宜到我们这里就诊，但是现在大医院也实行零加成，患者流失是肯定的了。”

    虽然很多患者认为挂号费贵了,但也普遍承认专家号更容易挂了。尤其是儿科、眼科这类人流量大的专业科室。8月2日，带女儿来看病的湖南人陈女士告诉记者，以往最难挂的儿科“主任医师”号居然挂到了。

    实际上，取消药品加成，提高诊查费，将有利于引导更多的资源向儿科、妇产科、眼科、康复等医疗专业转移。因为这些专业使用的药品数量少、价格低。从这个意义上讲，这种利益格局的调整，有利于引导各类办医主体优化卫生资源的布局，缓解儿科等部分专业资源严重缺乏的困局。

    医院收入减少，如何建立补偿机制

    医改1个多月，中国青年报记者走访了多家医院，了解医改给医院带来了哪些变化。一位不愿透露姓名的医院工作人员告诉记者，医生的诊金虽然提高了，但是和原来38%的药品费用相比，肯定是少多了，实际上，医院的总体收入应该是减少了。

    更有医院工作人员表示，医院的总收入减少了，需要政府投入更多财政补贴对医院进行激励，否则难以解决医院的运营问题。

    但是，当记者问起是否如网络上有人所说，改革会造成医生收入下降时，一位牙科医生告诉记者，深圳医院的医生总体收入都不高，这种情况已经延续多年，并非改革引发。

    “我们医科学生经过5年的专业学习，加上4年的研究生学习，到社会上工作年龄时就很大了，马上面临现实的生活压力，而深圳医院的患者数量很多，医生每天的工作量很大。但深圳医生的收入跟内地很多医生的水平一样，甚至还不如他们。”

    这位医生认为，“医院本来就应该坚持公益性质，不知道深圳市政府对医院的财政补贴什么时候能下来，到时候，我们医生的待遇可能会有所改善”。

    深圳市卫人委表示，目前，该委已经会同市财政委等部门起草了《完善政府卫生投入政策的方案》，正在按程序报请市政府审批；将进一步落实好政府保障政策，完善财政补助机制。

    深圳市卫人委主任江捍平在接受记者采访时表示，深圳公立医院改革有个“1+6”方案，取消药品加成，同时建立补偿机制，“这个非常明确”。补偿机制包括三个方面：一是平移机制，取消药品加成的费用转变为适当提高医生诊疗费；二是财政兜底，补贴差额；三是提高医保报销比例，让老百姓受惠。  

    江捍平说，平移机制按照“总量控制、结构调整”原则，取消加成多少就提高多少医生诊疗费，等于钱还是这么多，医院钱不够再靠财政补贴。“当然财政补贴要看工作量，工作量多的就补贴得多，工作量少的就补得少，这鼓励大家多干活儿，干好活儿，多劳多得。”

    “改革后医务人员的收入会有提高，至少不会下降。”江捍平举例说，深圳市公立医院一年的药品加成收入大概有6个亿，这6个亿虽能增加医院收入，但实行的是收支两条线，不计入医护人员收入分配。而改革后“平移”出的诊疗费就可计入分配，对医护人员积极性提高大有好处，同时患者负担也没增加。

    记者从深圳市卫人委了解到，正在深圳运营的香港大学深圳医院，将探索建立一个符合医疗卫生行业特点的薪酬机制，向全市推广后，促进深圳建立以质量为本，重技术含量、重贡献，同时，兼顾公平与效率的内部分配制度，从而促进医院走质量型、内涵式发展道路。