两次检查为何未避免上海液氨泄漏事故

    8月31日10时50分左右，位于上海市宝山区丰翔路1258号的翁牌冷藏实业有限公司（以下简称“翁牌公司”）发生液氨泄漏事故。截至目前，事故已造成15人死亡、25人受伤。

    这一重大事故发生在全国安全生产大检查期间。 

    此前的6月3日，吉林省德惠市宝源丰禽业有限公司因电气线路短路发生火灾，导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧，造成121死76伤。

    6月5日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，要求迅速开展全国安全生产大检查，全面排查治理安全生产隐患，做到不留死角、不走过场，对查出的问题实行“零容忍”，列出清单、限期整改，并公布检查结果。

    随后，国务院安委会安全生产大检查第十三综合督查组赴上海督查，并公布举报电话和邮箱，在7月15日至9月15日期间，接受社会各界对安全生产隐患和各类违法行为的举报。

    据上海政府网站消息，上海市宝山区有关部门6月先后进行了安全生产专项检查和消防安全大检查。但这些检查为何未能避免悲剧再度发生？

    隐患重重，为何检查未能发现？

    翁牌公司成立于2006年，主要从事冷冻冷藏加工、冷冻产品仓储、冷冻产品配送等业务。据初步估算，翁牌公司冷冻系统一次充装液氨量86吨左右。

    目前，上海市安全监管局已会同相关部门组成事故调查组，经查，初步认定事故的直接原因是该公司生产厂房内液氨管路系统管帽脱落，引起液氨泄漏，导致企业操作人员伤亡。调查仍在进行，涉事企业尚未恢复生产。

    上海安监局日前发布的消息称，事故加工车间涉嫌违规建设。此外，该企业在主体建筑竣工验收后，违规建设加工车间，占用消防通道，并涉嫌违规设计、违规施工、违规生产。

    国家商用制冷设备质量监督检验中心常务副主任刘小朋此前在接受媒体采访时表示，虽然国家没有强制规定，但业界操作时一般主张加工车间离冷库保持一定距离，氨管不能进入人员密集的加工车间，要想把冷库里的氨引进入车间，需要利用冷媒介质等方式进行二次交换。

    他表示，安监部门此前的检查不够专业，也有一定责任，不过安监部门在例行检查时一般只会对企业报备的场所检查。

    “从危险化学品准入到制冷设备工程设计和施工等各个环节来看，国家对整个冷冻冷藏行业的监管存在漏洞。”刘小朋说。

    液氨，是一种无色液体，有强烈刺激性气味，具有腐蚀性且容易挥发。由于效果好，污染小，且价格相对低廉，在工业尤其是冷藏行业应用广泛。但由于腐蚀性强，如果不加强检查维护，容易使检测设备失效、封闭性能丧失。因此，液氨系统在设备建设、生产、管理上必须严格遵守规定。

    华东理工大学安全工程咨询中心主任乔建江此前曾表示，设备老化，以及维护保养的缺位，是导致事故发生的可能原因。液氨腐蚀性强，且需要高压输送，如果用一般的金属管帽进行封闭，从化工工艺安全方面来讲，的确存在隐患。

    根据国家《危险化学品安全使用许可证实施办法》的规定，对液氨年使用量360吨以上且符合相关条件的使用企业颁发安全使用许可证，翁牌公司未获安监部门颁发的危险化学品使用资质。

    据悉，目前纳入危险化学品监管的包括生产、经营、储存单位，但对于危险化学品的使用单位，还没有纳入监管（发放危化品使用证）。而恰恰是使用单位，成了游离于监管外的事故“多发区”。

    中国工程院院士王静康也曾表示，液氨泄漏事故频发，相关企业普遍存在监控不够严格的问题。尽管此次上海液氨泄漏事故的发生原因尚待进一步明确，但事故原本可以避免。

    6月3日吉林宝源丰禽业公司发生特大液氨爆炸燃烧事故后，包括宝山区在内的上海多个区县都曾对辖区内的液氨制冷企业进行过突击大检查。

    据上海政府网消息，6月4日，宝山区安全监管局对辖区内液氨制冷企业开展了一次全面、深入的安全生产专项检查，防止类似群死群伤恶性事故发生。

    在此次专项检查中，宝山区安监局曾提出三点要求：一是氨气具有腐蚀性，容易挥发，各单位必须把安全工作放在第一位，严格落实检查制度和各项安全防范措施，及时发现并消除各类隐患；二是要加强对灭火器、喷雾稀释系统、应急照明灯、消火栓等设施、器材的维修保养，确保能正常使用，遇到问题能有效处置；三是要结合场所自身实际，制定、完善事故应急预案，并组织员工进行演练，确保一旦发生事故能最大限度地减少损失，防止人员伤亡。

    据悉，6月中旬，宝山区又开展了一次消防安全大检查，实地检查翁牌冷库、华江油库等重点单位、重点部位消防安全。

    两次检查，却依然没有阻止事故发生。

    员工没有进行安全培训为何也未检查出

    上海安监局日前发布的消息还称，翁牌公司招用未经培训的人员组织生产。

    此次伤员送治的大场医院距离厂区最近，10名伤势较轻微的伤员已经在这里住了5天。

    唐艳说，自己真是捡了一条命。她所在的宿舍共8人，除了她和一位姐妹临时被叫去上夜班，其余6人事发时都在车间上白班，其中3人死亡，3人重伤。“要是我也在白班，肯定出不来了。”

    根据上海市卫生计生委的消息，25名受伤人员经过积极有效救治，目前生命体征均为平稳。

    宝山区的大场医院透露，现在院内患者共10名（9女1男），入院时主要症状多为胸闷、气急、咽部不适、头晕等。院方第一时间组织开展救治，主要通过化痰、舒缓气道和补液支持等方法帮助患者。目前病人症状明显改善，仅个别患者仍然咽部不适，是否留有后遗症还不能确定。 

    唐艳是连云港人，8月15日刚被招工到上海，和她一起在翁牌公司打工的还有几十个老乡，包括她的儿子、侄女、同村的几位婶婶和姐妹。

    当初工厂领班来招工的时候，开出的条件是，每小时按9元5角计酬，每月保底工资2600元。

    至于工作时间，只说是“最多连续干14～15个小时，活多活少，干完为止。”工作就是称重，按670～680克一盘的分量装盘，过单冻机，鱼虾上冻之后包装装箱。

    “结果，没想到工作这么累。”唐艳回忆，有一个老乡最长一次连续干了27个半小时，自己最久的一班则是24个小时。

    “什么是液氨，我不懂，有啥危险，也不知道。”唐艳的同乡王启红表示，他们一批人入厂以来没有接受过任何安全培训。

    事发时，不少工人都自称处于不知晓的状态，甚至还有工人冒险冲进车间要抢救自己的亲人。

    “企业用液氨做冷却剂，工人在车间操作，等于和猛虎共处，非常危险。”有业内人士指出，根据法律规定，对所有接触液氨的工人，必须进行安全培训和应急演练。但是事发企业却在招聘工作人员时未开展任何培训。

    “厂子里也不发手套和口罩。”王启红和唐艳都表示，平时工作戴的手套都是自己掏钱从工厂小卖部里买的，一元一副。因为需求量较大，后来厂里就批发了一些，以每双0.5元的价格卖给工人。

    王启红从包里掏出一副备用手套，很轻薄，经不起尖锐物品的刮磨。“手套不耐用，平均一天要用掉两三副。” 

    至于其他安全保护措施，只有厂里发放的工作服和靴子。“上厕所回来以后就直接上流水线操作，也没啥消毒的地方。夜班的时候，饿了就一手拿个包子吃着，另一只手继续干。”

    “本来签了两个月的合同，现在已经没法干下去了。只希望厂里能给个说法，给点补偿。”王启红表示。

    9月4日，与王启红同一病房的9名工友，作为代表前往附近一家宾馆开会，与厂方商量善后事宜。

    “捡了条命，能平平安安回家就好了。”唐艳的想法很简单。她没让丈夫来探望，但丈夫每天都打电话催她回老家，让她别去打工了，安心待在家里。

    不过，外出打工似乎是摆在他们面前不多的出路。来上海之前，王启红和唐艳等一批同乡在武汉打临时工，只有两三个月活干，结束后换一个地方继续干。

    “我们一家四口只有一亩二分地，包给别人种点小麦和水稻。但即使自己种，也不够开销的。” 如今，唐艳一家四口分别在上海、连云港和苏州三个城市打工，在一个地方打完一工，换一个地方，这已经成为他们习以为常、并依赖的生存方式了。

    安全生产大检查如何避免形式主义

    此次事故是继吉林宝源丰禽业公司特别重大火灾事故后，国内冷藏行业发生的又一起损失惨重、社会影响巨大的生产安全事故。事故发生后,上海市部署对使用液氨的生产经营单位开展安全大检查。与此同时，山东济宁等其他地方也紧急部署安全生产大检查，要求采取企业自查、执法检查和政府督查相结合的方式，并对重点企业进行抽查。

    一位自称“12年化学一线工作者”的人士曾指出，“如果这个厂子制冷车间的安检员能够按照规定定期巡视，这场惨剧根本不会发生。”更有网友表示，液氨制冷显然需要更严格的安全监控与监管，这背后的企业安全成本投入、社会监管成本投入绝不能被忽略。要严防悲剧重演，不仅要严查“管帽”，也要让“官帽”早为安全担责。

    来自山西的一位企业生产安全负责人段克仁曾多次为职工讲解生产安全知识，是一位注册“安全工程师”。他曾撰文指出，运用好安全检查对防止事故的发生起着至关重要的作用。但在现实中，许多安全检查并未收到实效。之所以没用，原因多种多样，首先是检查人员不专业，缺乏应有的安全技术知识，不知道隐患藏在何处，问题来自何方；其次是责任心不强，每到一处走马观花、敷衍塞责，不能按要求认真行事；再有就是对查出的问题缺少解决的办法，被查者拒不整改时也没有什么措施。这样，安全检查自然有名无实，难以见效。 

    他认为，要使检查收到实效，重要的是要铲除形式主义。

    对于安全生产隐患，需要早发现、严治理，更需要巩固治理成果。上海于去年年底出台的《上海市安全生产事故隐患排查治理办法》明确建立“挂牌”督办制度，从源头上“一查到底”。

    如何才能让检查保持专业水准，如何避免形式主义？

    华北科技学院是国家安全生产监督管理总局惟一直属的普通高等学校，该校从事安全社会学研究的颜烨教授表示，类似于上海液氨泄漏事故的频繁发生，大体不外乎宏观、中观、微观层面原因：从宏观上看，中国目前处于工业化中期发展阶段，经济社会加速发展使得具有高利润的高危行业都有可能进一步增多，超能、加班生产，工人劳累疲乏、设备设施过度老化等问题都会酿出很多事故；从中观层面看，政府安监制度缺失、执法不严、企业内部管理不善等，也是事故多发的原因；从微观角度看，主要还是现场管理不到位、员工安全思想麻痹等。

    颜烨表示：“此次事发单位在两次安全生产检查并列为重点监察单位之后，还照样发生重大事故，说明安全检查本身不到位、走过场，安全整改不重视、不及时。”

    对于安全隐患的检查和整改，首先，相关人员安全意识必须强化，尤其要对安全隐患高度重视，拉网式排查必不可少。其次，在政府采取行政执法监督检查的同时，必须将专业技术性安全检查放在重要位置。再次，任何企业都不应该在检查过后就万事大吉，或是期待侥幸过关，或是对查处的隐患不及时整改到位。最后，要将自查与他查、定期检查与不定期检查等方式结合起来，因为自查或他查都有可能疏忽细小隐患的存在。当然，过多过繁的检查也可能会诱发“安全麻痹症”。

    颜烨强调，安全生产大检查不仅仅是政府执法人员的检查，还须配备相关专业技术人员，这方面政府应该引起高度重视，亟需培养一大批专、兼职安监技术人员。否则，这类安全检查就是到企业走马观花，查查制度文件，看看面上生产环境，只是留个大体印象而已，很难触及真正的安全隐患。

    此外，还必须强化工会、社会组织等对安全生产的监督。企业内部的工会需要站在工人一边进行强有力的安全维权，如依照有关法律法规，对于安全条件欠缺、隐患整改不力的，可以带领工人抵制开工生产。这样真正形成“政府-企业-工人（工会）或社会”的安全维权“铁三角”，即以合理的“安全结构”体系促成“安全民主”。

    本报上海9月10日电