把真正需要专家诊治的病人交给专家

    2月29日早晨6点32分，已经等了7个小时的曹飞（应被采访者要求化名），终于在窗口挂上了首都医科大学宣武医院癫痫科的门诊号。为了此次看病，他和年过半百的父母坐了8个小时火车，从山东菏泽来到北京。由于没有买到坐票，就自己从家里拿了三个马扎坐在火车过道里。这三个马扎，他们一直带着，排队挂号、候诊，可以坐在上面休息。从挂上号到下午3点左右看上病，他们唯一花钱买的饭就是早晨的豆浆和鸡蛋灌饼，中午吃的是从家带来的饼干和苹果，也没有找旅馆住，一直待在医院里。

    曹飞朴实而不善言辞，说话声音小到在嘈杂的医院里常常听不清。他在挂号的队伍中第一次说起自己看病的事情时，没说两句就开始抹眼泪，旁边的母亲看着自己的儿子也红了眼睛。他10岁玩耍时脑部受到撞击，此后经常头疼。28岁的他至今不能干体力活，一受累就头疼、头晕，然后意识昏迷并伴随四肢抽搐。18年来尝试各种医治方法依然无效。

    看病难，难看病，一直是他10岁以后的生活主题。曹飞曾经因为网上预约挂号上错网站信息泄露，被电话骚扰到手机无法开机。上次来北京看病，他父亲因为睡在地下通道，被偷走5000元钱。

    去年到北京天坛医院看病时，医生说曹飞的脑袋里有血块压迫了神经，把血块清除就可以病愈，并给他们开出了做手术的方案，但因为曹飞一家无法负担10多万元的医疗费而放弃。这次，他们来北京看病向亲戚们凑够了做手术的钱，希望可以结束困扰了这个山东农民家庭18年的疾病。

    下午3点左右，曹飞终于进了宣武医院的癫痫科的诊室，为他诊治的是一位副主任医师。医生问了他发病症状后，又问他日常所服用的药物，其中有一种药是山东当地医院自己配的药，没有名字，曹飞也说不出成分，而这种药他已经服用多年。宣武医院的医生建议他先停药，然后服用宣武医院配置的药，进行为期两到三年的保守治疗。曹飞和他母亲说了天坛医院的诊治结果，以及他们想做手术或者住院治疗的想法，但是医生还是建议他们进行保守治疗。

    由于医生的诊疗建议和他们的预期有很大出入，曹飞一家人经过再三商量，决定再重新排一个号，再看一位医生，想听听别的医生怎么说。他们带着那三个马扎，又一次进入宣武医院的门诊楼挂号厅，当时已经是下午4点。

    曹飞一家人并不知道，此时，北京的医疗体系在国家卫计委、北京卫计委以及北京医管局的推动下，正在进行一场大众关注的改革，包括设立专家团队诊疗模式、重点学科普通号不限号、非急诊全面预约、取消专家个人手动加号等措施。北京市卫计委主任方来英在谈到此次以调整挂号程序为契机的改革时说：“构建一个新的资源分配系统，这是改革所蕴含的真实思想和意义。”

    曹飞所就诊的首都医科大学宣武医院，就是此次就诊改革的试点医院之一。

    只有30%的病人需要专家层级诊疗

    从2月22日起，首都医科大学宣武医院实施知名专家团队层级预约诊疗模式，首批设置了4个知名专家团队门诊。

    像曹飞这样的患者来挂初诊号，除了排队在窗口挂号，还可以通过拨打114、网络、挂号大厅的自助机等方式挂号，但却无法直接挂到王玉平主任本人的号，包括特需门诊，现在已不对外开放。目前，每个专家团队的号源每半天有30个，但初诊号不限号，也就是说如果初诊患者没有挂上当天的号，则会往第二天、第三天顺延。

    以王玉平主任为例，他的团队出诊时间是每周一、周三的下午，如果周一由专家团队判断后需要预约王玉平的患者，医院会尽量安排其周三就诊。“专家团队的预约，我们原则上是本周完成。如果本周约满，我们会顺延，基本上会保证在两周内完成。”首都医科大学宣武医院挂号部主任刘德海说。

    为曹飞诊治的医生赵筱玲，隶属于王玉平知名专家团队，是4个知名专家团队之一。除了赵筱玲医生外，该团队中还有10名成员，级别均在主治医师之上（包含主治医师）。这些有多年临床经验的团队成员，对挂号患者进行初步诊治，如果是常规病情（即不需要层级转诊的患者），则由这些团队成员进行诊治；如果病情比较复杂，则会由团队成员为患者预约，转诊给王玉平主任等知名专家复治。

    2月22日至26日，知名专家团队层级预约诊疗模式试运行4天。团队转诊到王玉平主任本人手中的患者有26名，其他3个团队每个团队不到10名。其中，90%患者是由团队内的初诊医生直接转给四位知名专家，并不需要通过副主任医师、主任医师等层级筛选。

    方来英曾在采访中说：“我问过一些顶级专家，他们普遍反映病人中只有30%左右需要专家这个层级的诊治，而更多的应该由低职称的医生来解决。”

    首都医科大学宣武医院神经内科副主任医师林华解释说：“以前遇到疑难杂症我们会私下里找主任进行咨询，因为病人约不到这些知名专家的号，然后我们再告知患者：‘我们也给你咨询了专家，专家有这样的建议，你再试试。’其实，这样对患者也并不是很好，层级预约模式是可以把那些真正需要专家的病人交给专家。”

    目前，除了首都医科大学宣武医院以外，还有首都医科大学附属北京同仁医院和首都医科大学附属北京天坛医院也开始试点知名专家团队层级预约诊疗模式。

    “引导患者预约就医、理性就医”

    首都医科大学附属北京同仁医院在没有进行重点学科号普通号不限号的改革措施之前，西区门诊楼3层眼科大厅一早都会被患者堵得水泄不通、寸步难行。但是2月26日——改革措施试运行第10天，早晨7点30分的眼科大厅秩序井然、有条不紊。

    眼科、耳鼻咽喉头颈外科（简称耳鼻喉科）作为北京同仁医院的两大重点学科，从2月17日起开始实施不限普通号源的措施。所谓“不限号”是指，首先满足当日患者就诊，如果达到了顶峰值——目前设定是每天眼科700个普通号，那么就会为患者预约当天以后的普通门诊号。

    北京同仁医院张罗副院长说：“这实际上是对患者就医行为的引导，我们的患者总是希望随来随看，进门就能看上病，但其实这样的就医行为是不科学的，应该引导患者预约就医、理性就医。”

    根据北京同仁医院的统计数据，2月17日～2月24日的眼科普通门诊量，和去年同时期比有显著增加，并且远远高于眼科总门诊量（包括普通门诊和专家门诊），这说明看普通门诊的患者比以往增多，就医行为渐趋理性。

    张罗说：“老百姓知道同仁医院眼科不限号了，纷纷跑来就医。就诊以后，他们逐渐适应了这样一个过程，本周的就医行为回归了理性，我们的门诊量呈现一个平稳的态势。”

    “不限号”之后是否增大了医生工作量而影响患者的就医质量呢？北京同仁医院的数据显示，2月17日～2月24日，眼科普通门诊医生的次均诊数从17日的21.1，平稳下降到24日的15.2；耳鼻喉科普通门诊医生的次均诊数，从17日的26.6，下降到24日的18.6。

    北京儿童医院自2015年6月18日起实行“非急诊挂号全面预约”制度，除影响生命体征的急诊病症外，其余患者均进行预约就诊，包括泌尿外科、神经内科等号源“紧俏”的科室，便于患者有序就医。北京儿童医院将逐步取消门诊的现场放号，将现场号源并入预约号源之中，全部号源都将通过预约渠道放出，家长可通过以下方式预约各类号源：一是通过电话预约（010-114或116114）、医师工作站预约、窗口预约，可预约3个月内号源；二是通过手机App、童缘网微信公众号可预约7日内号源；三是可通过自助挂号机、手机App和微信预约当日剩余号源。

    “非急诊挂号全部预约”模式实施5个月（2015年6月～11月）后，北京儿童医院门诊大厅高峰人流量明显减少。与2014年同期相比，挂号高峰人数下降（通过预约及自助挂号机完成），传统每日7～8点为排队挂号的高峰期，改革后该时段滞留等候患者日均减少了451人次，比前一年同期下降了18.1%。

    为社区医院开设的绿色通道并没发挥应有作用

    2月6日，北京市卫生计生委组织有关单位共同推出构建公平有序就医秩序、打击“号贩子”的八条措施。其中第二条是：“建立医疗机构间层级转诊网络。建立基层医疗机构与上级医院间的转诊机制，保障转诊患者优先就诊，确保疑难危重症患者能够得到及时救治。”

    以首都医科大学宣武医院为例，为医院所挂靠的6～8个社区医院提供20%的号源，号源包括医院所有对外开放的门诊科室。刘德海说：“目前，每天从社区医院转诊来的预约号，仅占2%，甚至连2%都不到，这2%中，80%首选预约专家号。我认为主要是大家还没有形成一个通过社区医院进行转诊预约挂号的习惯，这也是我们今后推广的一个重要方向。”

    首都医科大学宣武医院为社区医院所预留的20%号源，有18%被遗漏，预设的绿色通道并没有发挥它应有的价值。

    广安门内社区卫生服务中心是首都医科大学宣武医院的一个挂靠社区医院，覆盖广内地区17个居委会10余万人口（常住人口8万多人）。2015年，通过该社区医院向宣武医院预约挂号的患者有158位，2014年有197位，而2010年推行这样的预约模式时，只有6个。广内社区卫生服务中心副主任范玉杰在接受采访时说：“如果老百姓都知道可以通过社区医院向宣武医院优先预约挂号的话，我们预计每年应该有四五百位病人通过这个渠道转诊。一般情况下，如果上午10点之前向宣武医院提交了预约申请，下午两三点就可以约好号了。一方面是老百姓知道得少，另一方面是老百姓对社区医院的认可度不是很高。我个人认为是因为宣传的力度不够，光靠我们自己进行宣传，影响力太小。”

    关于老百姓对社区医院认可度比较低的问题，社区医院也在不断提高自身的造血功能。2014年，广内社区卫生服务中心向宣武医院派遣自己的所有全科医生去急诊部轮转，每个医生轮转期为3个月。2015年，派了5名全科医生去宣武医院的消化科、内分泌科、神经内科、口腔科等科室，和这些科室的专家一起出了专家门诊半年。此外，去年还有医生去首都医科大学进修。

    根据北京市卫生服务中心所发布的《2014年北京市卫生事业发展统计公报》，从卫生总费用机构配置来看，县医院和基层医疗卫生机构费用所占比重继续上升，分别比上年提高0.2、0.1个百分点，达8.1%、7.4%。基层医疗卫生机构中，社区卫生服务机构费用所占比重近十年一直保持增长趋势，2013年比上年增长0.2个百分点，达5.8%，机构配置日趋合理。

    从药品费用机构配置来看，城市医院所占比重继续下降。县医院及社区卫生机构所占比重持续增长，分别比上年增长0.4和0.5个百分点。

    方来英说：“北京今年的重要医改任务之一，就是强化基层。从总量、激励、人员准入等方面推动、规范首都社区和乡村地区的医疗事业的发展。”

    “我们确实要承认体制机制存在问题，但我们不能等，不能因为体制机制这种那种的问题而不行动，只做评论家是没有用的。专家号、顶级医院医生是紧缺资源。这些紧缺资源今天会紧缺，明天还会紧缺，除非有一天你不再是最顶级的专家了，也就不是紧缺资源了。所以，我们要研究紧缺资源的分配方式。”方来英在谈到此次医疗改革时曾说,“给我们机会，我们会创造一个不一样的医疗系统回报给社会。”