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2025年前后，我国将进入老龄社会；2050年前后，将进入超老龄社会，到那时，差不多每3个人里就有一个60岁以上的老人，每4个人里有一个65岁以上的老人。养老问题，越来越多地被各级政府、企业和社会组织重视。养老服务业既是涉及亿万群众福祉的民生事业，也是具有巨大发展潜力的朝阳产业。
近日，在第八届中国经济前瞻论坛的智慧养老与京津冀养老一体化分论坛上，国务院发展研究中心发展研究部部长葛延风发言认为，国民寿命的全面提高是经济社会进步的重要标志。但同时必须清楚地认识到，老龄化也必然会对经济社会运行产生多重压力和挑战。就我国的情况看，我们还面临着一些独特的特征，如未富先老，城乡区域不平衡，等等。葛延风认为，从未来一个时期的发展趋势看，随着老龄化加速，“医”和“养”的压力会迅速提升，必须积极应对。针对有关问题，2015年11月，国务院办公厅转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，2016年12月，国务院办公厅又转发了《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》，对推进医养结合和养老服务提出了明确要求。但从总体上看，由于压力和矛盾巨大，未来，有很多工作要做。
老龄化背景下医疗卫生服务面临巨大压力
老龄化带来两个非常现实的需求——“医”和“养”。在此前的另一个关于流动人口的论坛上，中国老龄科研中心老龄健康与宜居环境研究所伍小兰介绍，老年人是慢性病高发人群，2013年“第五次国家卫生服务调查”显示，老年人慢性病患病率为71.8%，其中城市为81.1%，农村为61.6%。
在老龄化背景下，医疗卫生服务面临巨大压力，一方面是传染病的压力依旧非常大；同时，受老龄化的影响，慢性非传染性疾病的压力正在大幅度上升，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、失能、半失能以及精神疾病负担在持续加重。“相比之下，我国全社会卫生筹资的能力相对不足，这个矛盾将长期存在。” 葛延风说。
在葛延风看来，我国2009年以来全面推进了医药卫生体制改革，取得了很大成效，但挑战仍然很突出，“最主要的问题是我们现在的服务模式仍然是以医疗为中心，疾病预防和健康促进明显不足。”而且在医疗领域，目前事实上仍然是以大医院为中心，基层作用明显不足。在技术路线选择上，还存在重高端、轻适宜技术等问题，过度医疗问题仍然普遍。
近些年，我国已经实现了医保全覆盖，这是很大的成就，但随着老龄化带来的疾病负担加剧，医保的压力也在迅速增长。同时，受医保筹资水平低导致的报销比例限制，加上服务体系布局不合理等因素影响，一些居民尤其是部分老年居民的医疗负担仍然较重，仍然得不到便捷、可及、适宜的服务，整个卫生投入的宏观绩效也比较低。
老龄化带来的另一个问题是，随着老龄化的压力，养老特别是老年生活服务的压力与日俱增。随着老龄化加剧，高龄老人、失能老人、半失能老人包括独居或者是空巢老人的数量会同步大幅度增长，这些人群的生活照料压力也会迅速增长。
“老年生活照料服务跟医疗卫生服务密不可分，所以强调医养结合的意义非常大，必须把医和养统筹考虑。” 葛延风说，“这几年国务院的很多文件都强调要推进医养结合，很多地方也进行了很多探索，但是从整体上来看，我个人认为还尚未建立真正有效、可推广的模式。”
立足基层 改革服务模式 实现医养突破
近年来，一些地方推进医养结合主要的做法是发展机构养老，并由养老机构提供一些医疗卫生服务。但这种模式的局限性非常大。“机构养老，劳动力和设施的成本过高。在世界上发达国家里面，真正最后在养老机构里享受有关生活服务和医疗服务的人数普遍都在5%以下。” 葛延风说。
基于此，近年来国家倡导以居家为基础，社区为依托的服务，很多地方也开始探索。但是从整体来看，受社区能力不足、服务模式落后、政府与社会力量缺乏有效配合等多方面因素影响，该模式基本上还处在探索阶段。
在葛延风看来，医养结合的基本发展方向应该是立足基层，改革服务模式，实现医养突破。首先，医疗卫生服务的重点和模式必须进行调整。医疗卫生服务的重点必须从医疗为中心转向疾病预防和健康促进为中心。在服务体系建设方面突出强基层，建立一个高质量的初级卫生服务体系，完善分级诊疗、双向转诊，让健康管理和常见病诊断在基层，重大疾病治疗后的康复、护理服务等也在基层。而且应当建立并形成基于基层医疗卫生机构的、更具有信任关系、能够提供连续性服务和有效干预的家庭医生和签约医生制度，这个大的方向现在已经形成共识。近一两年来，一些省（区、市）针对以上问题进行了一系列改革尝试。在完善分级诊疗、双向转诊，启动家庭医生和签约医生制度方面进行了很多有益尝试，取得了很好成效，应认真总结经验，加快推广。
老年人的生活照料服务也要以居家为基础，社区为依托。社区应该根据不同老人的需要，提供日常设备照料服务，提供娱乐和交往的平台，提供紧急事务处置及其他能够改善老年人生活质量的服务。葛延风认为，移动互联技术的生活服务业的快速发展，能够为居家和社区的医养服务提供很好的支撑条件。
突出健康管理 逐步拓展生活服务
医养结合，要促进老年生活服务和健康管理的深度融合。“短期内医养结合怎么走？我个人的观点是要突出健康管理，逐步拓展生活服务。首先从医做起，比较可行的选择是以社区医疗卫生服务机构为基础，通过签约服务，优先建立涉及辖区内所有老年人的健康信息平台，收集所有人的健康信息，并实现随时更新。在自愿的基础上收集其他个人和家庭的生活和需求等信息。在‘医’方面要建立以老人为中心的主动服务模式。”在葛延风看来，未来应通过签约式服务，明确责任主体，建立稳定的服务关系，形成一种连续性的服务。同时，还要利用现代信息技术，开展实时互动服务。“这个体系还要跟其他的医疗机构，跟民政、公安、消防等部门实现信息的互联互通，建立绿色紧急救护通道，以防突发性事件”。
在“养”的方面应该是基于不同老年人的需求特点，由相关的公共服务机构、商业服务机构以及社会组织、志愿者等为老年人提供不同形式的生活照料服务。
“在医养结合的过程当中，还有一点很重要，就是要明确不同服务的属性，对不同的需要实施不同的保障和服务方式。比如说在明确的医疗服务目录内，基本医疗卫生服务应当由医保承担；紧急救助，原则上应当是免费提供，由政府财政来列支；拓展医疗和康复服务，可以适当收费，但是需要同步建立对低收入群体的一些减免制度；一般生活服务应当由服务的提供者根据成本和合理的利润来收费，并同步建立针对服务价格的监督机制；再有就是要建立并逐步完善对于‘医’和‘养’服务提供者的激励机制，鼓励其不断提升服务质量。” 葛延风说。
