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4月11日，中国青年报·中青在线记者随国家卫生健康委员会专题采访组，在浙江省长兴县了解推进县域综合医改进展有关情况。国家卫生健康委新闻发言人、宣传司司长宋树立表示，县域综合医改是深化医改的重要内容，是强基层，解决群众看病难的重要抓手，“长兴县在这方面做了很好的探索，有一些非常值得借鉴的经验。”
“双下沉、两提升”是浙江医改的重要实践
据悉，长兴县是浙江省医改“双下沉、两提升”的样板之一，也是国家级公立医院综合改革示范县和浙江省综合医改先行先试县。所谓“双下沉、两提升”指的是城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，同时提升县域内医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度，是浙江医改的一项重要实践。
长兴县夹浦镇卫生院院长陈承苗说，在“双下沉、两提升”的过程中，“我们急诊处理的能力和信心大幅提高。以前对急诊患者我们不敢处治，只能转诊，现在已经有农药中毒洗胃处治和气管异物堵塞成功救治的经验。”
陈承苗介绍，去年有个村民吃车厘子卡在气管里，送到卫生院的时候已经面色发紫，血压很低，情况万分危急，救治时间必须争分夺秒，如果转诊会耽误宝贵的救治时间。“我们成功抢救了这名患者。”陈承苗很自豪地说，“这是我们医疗能力提高最好的例证！”
毕竟“白衣天使”在民众心中自带光环的身份和“救死扶伤”4个字密不可分。从死神手里夺回一条生命，不仅是医生成就感的来源，更是周边百姓获得感的来源。对周边村民来说，非急症可以选择去医疗条件更好的大医院，只是要考虑路费、报销比例等问题，而急症必须要依靠离自己最近的医院，和死神赛跑必须争分夺秒。
急诊抢救能力是老百姓对医院信心的来源
长兴县中医院党委书记柏平华对中国青年报·中青在线记者说：“急诊的抢救能力是老百姓对医院医疗能力信心的来源，如果急诊做不好，老百姓对这个医院是不会信任的。”
卒中是我国发病率、死亡率、致残率和复发率相当高的疾病。中国卒中学会发布的流行病学调查数据表明，我国现有卒中患者1494万人，每年新发病例330万人，每年脑血管病死亡154万人。对卒中患者的抢救，已经成为急诊科室一项重要的技能。
在长兴县人民医院和长兴县中医院急诊科，都有醒目的“卒中优先”提示牌。长兴人民医院急诊科主任余育晖介绍说：“我们已经建立了针对脑卒中患者的快速诊断和抢救机制，溶栓时间的最短记录已经从原来的1小时，缩短到45分钟。”
脑卒中一旦发病，及时抢救尤为关键。对患者来说，能否在“黄金1小时”内及时接受溶栓再通治疗，尤为关键。从脑卒中发病到溶栓再通治疗时间的长短，直接关系到患者预后的结果。脑卒中救治的最佳时间是在发病4.5小时之内，在1小时内完成溶栓再通治疗，可大大降低病死率和残疾率。
国家神经系统疾病医疗质量控制中心主任王拥军教授，曾在不同场合多次强调医院针对急性脑梗患者溶栓治疗时间的重要性，“我们应该采取一切措施缩短患者从进入医院到静脉溶栓的时间，溶栓越晚，发生残疾和失去生命的风险越大。”
据统计，目前我国脑卒中患者中，有80%左右是脑梗死患者。通俗地解释这个数据的含义是，大部分卒中患者都是血栓造成的梗塞，溶栓是要缓解缺血症状。但还有小部分患者的卒中是血管破裂造成的出血，需要做凝血处置。这两个治疗方法可以说是完全相反的，快速判断出卒中患者是梗塞还是出血，是对医院诊疗能力的一大考验。
从接诊到溶栓的时间，可以说是衡量各医院对脑卒中患者抢救能力的“硬指标”。不但考验医疗救治能力，更考验组织管理能力。必须建立针对急性脑梗患者的快速应急机制，不能把患者宝贵的急救时间浪费在挂号、排队、做CT、辗转多个科室的路上。
柏平华对中国青年报·中青在线记者说：“我们对卒中患者的抢救准备，是从来医院的救护车上开始的，路上就会建立一个微信群，大部分患者溶栓都在1个小时之内完成。”
国家神经系统疾病质量控制中心已经开始在全国推广1小时急救圈，计划用3年时间，让3000家医院所覆盖的地区都能达到1小时急救圈的救治水平。按上述标准，长兴县人民医院和长兴县中医院卒中的溶栓时间，已经走在了全国前列，尤其是在县级医院中。
长兴妇幼保健医院党委书记王坤明告诉中国青年报·中青在线记者，在成为浙江省儿童医院的分院后，医院的医疗诊治能力获得了很大提高，“目前儿科急诊基本不需要转诊，都可以在院内完成救治。”
“不求所有、但求所用”的舍与得
2019年3月，夹浦镇卫生院正式并入以长兴县中医院为核心的医疗集团，不再是被帮扶的基层单位，而是像长兴县中医院的一个科室一样，人、财、物都统一管理和调配。陈承苗相信，夹浦镇卫生院将迎来跨越式的提升。因为，与上级医院合为一体之后跨越式的改变，已经实实在在发生在长兴县人民医院。
2018年1月，浙江省卫计委批准成立浙医二院医疗集团，长兴县人民医院成为浙医二院长兴院区，这是国内首个跨省县区域、突破行政管理级、人财物一体化管理的医联体集团。
“县域医院的学科建设，最稀缺的资源是人才，原来我们想招一些优秀的本科生都很难。”浙医二院长兴院区党委书记、执行院长徐翔说，“如今由浙医二院统一负责招聘和培训。2018年，长兴院区成功引进博士人1人，硕士8人，本科69人。”最重要的是，河北医科大学第二医院的医学博士李世强主任医师的加入，给长兴的心血管介入技术带来了质的飞跃。
人、财、物都交由浙医二院管理，从某种程度上讲，长兴县失去了对长兴人民医院的主导权。徐翔说，这主要来自县领导的改革魄力，“当时县领导说‘不求所有，但求所用’。”
徐翔认为，一年多来的改变是跨越式的，和原来的“帮扶”不是一个概念。“原来我也认为基层医院最缺的是技术，但现在认为，基层医院最缺的是管理。没有好的管理，引进了技术，也用不好”。
2015年只身一人从浙医二院“空降”到长兴人民医院的徐翔，经历了从“帮扶”到“共办”的变化，深刻体会到这其中管理方式的不同，带来的内涵不同。
在长兴人民医院的二楼，徐翔指着急诊重症监护室（EICU）大门说：“这里以前是门诊输液大厅，有200多个座位，天天挤满了人。2016年5月，我提出全面取消门诊输液的时候，很多医生都不理解这是保障医疗安全的重要措施。而且，这个输液大厅对于医院没有任何效益。从2017年10月EICU正式投入使用到现在，所有人都看见它给医院和患者创造的巨大效益。”
浙医二院院长王建安认为，“双下沉”过程中不仅要带去技术，带去一些能力的提升，还有很重要的一点，是要整体带动当地医院全方面的管理提升，特别是优秀文化的植入。王建安表示，“只有把优秀文化植入了，综合管理能力提升了，医院风貌改变了，人才才留得住。”他以长兴县人民医院为例说，“这几年在我们的帮扶下，特别是在我们派出的徐翔院长的超常努力下，真的发生了巨大的变化，整个医院文化氛围完全不一样，一方面为患者服务，一方面为员工服务。而且不太多见的是，吸引了外地大学正值盛年的教授、研究生导师调入长兴县人民医院，担任心内科主任，这是非常不容易的。”
县域医疗能力大幅提高
徐翔说：“老百姓是用脚投票的，如果他对你的医院不信任，他就会去别的医院就诊。尤其是长兴县离湖州市和杭州市都很近。”
过去，长兴县患者就医有“小病去湖州、大病去杭州”的习惯。2016年，长兴县域内患者外出住院比例首次出现负增长，较2015年下降9.49%，患者回流9400人次，按照住院均次费用县域内外差额6500元计算，可为地方医保节省开支3800万元。2017年和2018年，每年患者回流保持在4000人次左右。
长兴县卫生健康局局长金宁介绍，长兴县通过“双下沉、两提升”，县域医共体建设和县域综合医改等重点举措，初步实现了“体系整合优质高效、三医联动紧密有效、信息支撑落实见效”的改革成果，获得了落实国务院公立医院综合改革真抓实干成效明显表彰激励县等荣誉，2018年，县域内就诊率达到90%，基层就诊比例提升到67%，第三方测评群众满意度达到92%。
“只要有利于人民健康的事，我们就大胆去干”是长兴县领导给医改定的基调，也是长兴县能够成为国家级公立医院综合改革示范县的原因。
据悉，按照“精准下沉、有效提升”的思路，由长兴县政府主导，3家县级医院全部和省市大医院建成了不同形式的医联体。县人民医院纳入浙医二院医疗集团，实行“一张发票”管理模式，建立了15个教授级专家工作站、5大诊治中心；县中医院与安徽中医药大学、省肿瘤医院合作共建，通过传帮带，累计建成市级以上重点学科22个、县级龙头学科8个、市级基层特色专科10个。目前，每天都有20余名上级专家在长兴坐诊带教，县域医疗能力大幅提高，三、四类手术占比提升了17.5％，县域外就诊占比从32%下降到10%以内，医保基金收支平衡。
长兴县在改善医疗卫生服务行动中，深入推进医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，把“智慧医疗”贯穿于院前、院中、院后服务全流程，累计投入8900余万元建成区域信息化平台，群众就医体验和感受明显改善，30分钟以内可以分时段精准预约就医，自助挂号、诊间结算占比超过了50%，每天近千人享受“诊间可结算、离院再支付”的新服务；“基层检查、上级诊断”的检验检查模式和区域影像云项目已覆盖全县，两项措施惠及60余万人次，年均节省就医费用超过3500万元。
在药、价、保等联动改革上，推进药品耗材联合采购和规范使用，药品采购平均单价下降11.89%，每年减少支出4500余万元。全面取消药品加成，对门急诊诊查、住院诊查、等级护理3项收费进行上调，同步纳入医保支付范围。实行医共体内总额预算、超支不补、结余留用制度，对133个病种推行临床路径规范管理和按病种支付改革。改革以来，医疗服务收入占比从23%提升到29%以上，门诊和住院均次费用增幅控制在3%左右。
中国青年报·中青在线记者 鄢光哲
