江苏一医院因误输静滴导致5岁男童死亡

    本报宜兴10月15日电（索士心 中国青年报·中国青年网记者 李超）江苏宜兴5岁男童朱小明（化名）因高烧前往宜兴市人民医院就诊，由于两名当班护士违反操作规定，误输静滴，导致男童死亡。今日凌晨，江苏省宜兴市卫生健康委员会发布消息称，两名当班护士已被院方辞退。

    据朱小明母亲宗女士介绍，9月8日朱小明入院后，医院给孩子开了甘露醇，用于降脑水肿。输液快结束时，她准备叫医生换药水，发现给孩子输的不是甘露醇，而是甲硝唑。“输液前，护士没有核对患者和用药信息。”

    据家属提供的照片显示，一袋100ml的甲硝唑药水外包装上，粘贴着男童姓名的输液单。输液单上明确显示，用药为20%甘露醇注射液。

    宗女士发现输错药，赶紧叫护士。护士承认输错，但当时没有采取补救措施，却告知两个药都是消炎药。情急之下，宗女士提出转院。随后，朱小明被转到苏州的一家医院。苏州的接诊医生表示，根据宜兴市人民医院出具的CT片显示，朱小明的丘脑已明显有水肿，并非无异常。当晚，男童抢救无效死亡。

    据相关医学专家介绍，甲硝唑为抗菌药，用于厌氧菌感染的治疗；甘露醇主要用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。

    宗女士说，孩子去世后，医院只愿意承担轻微责任。10月13日，宗女士无奈之下在网上发布了孩子的遭遇。当日，中国青年报·中国青年网记者联系宜兴市人民医院，未获相关回复。公开资料显示，宜兴市人民医院为三级甲等综合性医院。

    10月14日下午，宜兴市卫健委介入调查。今日凌晨，宜兴卫健委通报称，9月8日下午，5岁患儿朱某某因“病毒性脑炎”入住宜兴市人民医院，其间，患儿病情加重，当班护士按医嘱为其输注“甘露醇”时误将“甲硝唑”静滴。当天下午，患儿转苏州儿童医院救治，最终诊断为“急性坏死性脑病”，当晚因抢救无效死亡。

    通报称，宜兴市人民医院对两名当班护士作出辞退的决定。宜兴市卫健委等相关部门将依据最终调查结果，对相关人员依法依规作出处理。目前，医院已与患儿家属就善后事宜达成一致。

    江苏某知名医院的专业人士介绍，查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。本次事件暴露出某些医疗机构的管理存在重大问题。

    据了解，《医院工作制度与人员岗位职责》（2011年版）对“查对制度”在各科室的执行标准有明确规定（“三查七对”）：摆药后查；服药、注射，处置前查；服药、注射后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

    江苏诺法律师事务所律师樊国民认为，按照《侵权责任法》的相关规定，医疗机构有存在未严格执行查对制度等过错，但要承担民事赔偿责任尚需通过医疗损害责任鉴定，确定医疗机构的过错与患者的死亡后果之间存在因果关系。根据《医疗机构预防和处理条例》规定，医疗机构及其医务人员要根据不同情形，接受县级以上人民政府卫生主管部门责令改正。情节严重的吊销其执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

来源：中国青年报

2019年10月16日 03 版