医保商保“双目录”出炉 这些重点值得关注

　　12月7日，国家医保局发布2025年《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）。基本医保目录共新增114种药品，有50种是一类创新药，商保创新药目录纳入19种药品。

　　“要支持真创新，真支持创新，支持差异化创新。”在12月9日国家医保局举办的2025年医保药品目录解读活动中，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，经过8年努力，医保目录动态调整机制已基本成熟，预期稳定，目录结构进一步优化，填补空白与提高基金使用效率并重，对“真创新”的支持力度逐年增加。

　　医保商保“双目录”发布，给患者带来哪些保障？医保如何真正支持“创新”？如何构建多元化医疗保障体系？在解读活动上，多位专家和业界人士给出了分析。

　　“四不改”药品无法进入目录

　　黄心宇介绍，在申报和评审阶段，今年通过形式审查的药品数量为535种，创历史新高。目录外药品311种进入专家评审，2024年为249种。

　　然而，目录外品种的专家评审通过率却有所降低。今年通过形式审查的311种目录外药品中，仅有127种进入谈判/竞价环节，两种直接调入，目录外药品的专家评审通过率为41.48%。据此前报道，2023年和2024年，这一比例分别为约64%和48%。这意味着评审专家的把关变得更为严格。

　　进入谈判/竞价环节的127种药品中，112种成功，成功率达88.19%，较去年的76%明显提高。黄心宇解释，谈判成功率高的核心原因在于评审把关严格，企业有合理预期，测算规则、程序合理，与企业前期沟通较为充分，谈判专家现场引导明确。

　　在未通过专家评审的药品中，还包括10余种一类创新药。黄心宇表示，未通过专家评审的原因有多种。部分一类新药与目录内同类药品重复，且临床价值没有提升。例如某类降糖药，常规目录和协议期内谈判药均已有多种同类降糖药，且多个已集采，专家认为其不符合现在临床主流用药的方向。

　　创新程度不高、同治疗领域内目录药品保障已经比较充分且没有特色的药品，价格与价值不匹配（初始定价偏高）、超出“保基本”功能定位的药品，以及存在滥用风险的药品等，也是未通过专家评审的重要原因。“所谓‘头戴三尺帽，不怕砍三刀’的药品，如果没有特别的临床价值，专家一般不会考虑。”黄心宇说。

　　“不改主成分、不改适应症、不改给药途径、不改临床价值的‘四不改’药品，通过评审的可能性很小。”黄心宇表示，“我们追求真创新和差异化创新，有的创新属于过度内卷式创新，浪费科研资源、临床资源、经济资源。”

　　鼓励“真创新”

　　“作为医务工作者，对于今年的医保目录，我最深刻的感受是‘全’与‘新’。”空军军医大学唐都医院药剂科副主任刘琳娜在解读活动上说，“全”指的是病种的覆盖，从罕见病到普通疾病，从肿瘤到代谢性疾病，再到自体免疫性疾病，国家医保药品目录都有涵盖，让临床有药可用。

　　此次调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

　　“‘新’，在于这一次目录新增的药品中很多都是创新药。”刘琳娜说，“医务工作者有3个最普通的愿景：一是疾病有药可医，二是药物安全有效，三是不‘望药兴叹’，患者能买得起用得上。创新药在医保目录的快速落地，为临床解决了很多困扰。”

　　黄心宇在解读中表示，今年医保目录新增的114种药品中，111种是5年内上市的新药，比例接近98%，其中50种是一类新药，创历史新高。

　　黄心宇指出，今年新纳入医保目录的药品呈现出3个显著特点：填补临床治疗空白，同类更优，更具性价比，“三者至少要具备其一”。

　　例如，用于治疗三阴性乳腺癌的芦康沙妥珠单抗作为一类创新药进入医保目录。此前，三阴性乳腺癌领域仅有吉利德的进口药物戈沙妥珠单抗获批，但未进入医保，年治疗费用高，国产靶向药在此领域长期处于空白状态。芦康沙妥珠单抗进入医保目录，填补了此类药物基本医保空白。

　　“从进入医保目录的创新药数量，到谈判的成功率，都体现了国家医保局‘真支持创新’。”中国药学会药物经济学专委会主任委员吴晶解读了此次目录调整的药物经济学测算过程。她表示，专家在测算时坚持分类测算、坚持多路径测算，对能够填补目录空白、具有较大临床价值且具备“真创新”属性的药品，采用药物经济学评价的测算方法，并对创新程度更高的药品给予更高的支付意愿阈值，从而做到“支持真创新、真支持创新”。

　　截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元。

　　“这是一个较庞大的数字，也能体现出医保部门不是喊口号，而是‘真金白银’支持创新药的发展。”黄心宇说。

　　商保医保错位发展、互为补充

　　除了基本医保目录的更新，今年还发布了首版《商业健康保险创新药品目录》，共有来自18家企业的19种药品被纳入，包含CAR-T等肿瘤治疗药品，神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，以及两款阿尔茨海默病治疗药品。

　　“医保是雪中送炭，保基本；商保从某种程度来说是锦上添花，补缺口。医保和商保双双联合，让临床有了更多用药选择。”在刘琳娜看来，如何快速让服务落地、惠及更多患者，还需要进一步考量和建设。

　　通过商保创新药目录形式审查的目录外药品共有121种，24种通过专家评审，通过率仅有19.83%。19种与保险公司达成折扣协议，最终纳入首版商保创新药目录。

　　黄心宇解释，商保创新药目录的准入要求较为严格，是通过率偏低的主要原因。

　　纳入商保创新药目录的药品具备怎样的特征？黄心宇介绍，创新程度高、临床价值大、无法被基本医保目录内药品替代、多元化支付，是新增药品的4个重要特征。

　　目前已纳入的19种药品中，一类新药有9种，约占50%。商保创新药目录新增CAR-T、TCE等T细胞治疗药品，戈谢病、短肠综合征、神经母细胞瘤等罕见病治疗药品，填补了基本医保目录保障空白。药品多为新机制、新靶点药品，与基本医保目录错位发展，互为补充。

　　黄心宇表示，药品是否具备“适保性”也是重要的考量因素。“有些药品虽然具有一定临床价值，也是创新药，但‘适保性’不高，保险公司承保风险很大、逆向选择问题突出，很难纳入商保产品，不适合进入商保创新药目录。”

　　“商保创新药目录的药品都经过专家层层筛选，与基本医保的互补性很强。我们也鼓励商业保险公司围绕商保创新药目录设计更多商业保险产品，更多商保将这些药品纳入保障范围。”黄心宇说。

　　“通过今年的双目录并行，我们要厘清基本医保的保障边界，为商保发展留出空间，共同构建多元化医疗保障体系。”黄心宇指出，随着“双目录”模式的深入推进，我国多元化医疗保障体系将更加完善，更好满足人民群众的医疗健康需求。