如何打通“最后一公里” 完成商保创新药目录与商保产品衔接

　　首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称“商保创新药目录”）制定完成，如何打通“最后一公里”，完成目录与商业保险产品的衔接，是公众关心的重点问题。

　　迈伦在商业保险公司从事保险核赔工作，在国家医保局举办的2025年医保药品目录解读活动现场，他告诉中青报·中青网记者，目录的出台只是起点，要使其真正惠及患者、实现多方共赢，需要建立一系列复杂而具体的落地机制，这也正是他所关心的。

　　“首版商保创新药目录的发布，无疑是中国医疗保障体系改革进程中的一座里程碑。”迈伦表示，希望能构建一个多方参与、权责清晰、规则透明、平台支撑的协同治理生态。“将商保创新药目录从一份名单，真正转化为患者可及、药企可期、保险公司可承保的可持续保障力量。”

　　站在商业保险公司的角度，迈伦认为，商保创新药目录落地后如何打通“最后一公里”还存在几大问题：药品价格与折扣的确定性、如何与18家药企一一沟通、保险风险评估的数据可及性、折扣返还如何合规操作、如何实现真正的风险共担。

　　“保险精算的核心，是基于确定的成本进行风险定价。然而，商保目录药品的‘价格’是一个模糊概念。它存在‘目录协商价’或‘建议价’，但这并非最终的采购价，价格信息如何获取暂时还未知。”迈伦表达了自己的担忧，如果每家保险公司都需要与目录中的18家药企逐一就采购量、折扣规则进行谈判，也会产生巨大的交易成本和时间成本。

　　浙江省医疗保障研究会副会长王平洋表示，完成目录与商业保险产品的衔接需要重视3个方面：首先是精算定价，医院在“三除外”（指不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，符合条件的创新药应用病例不纳入按病种付费范围——记者注）政策下使用药品的顾虑减轻后，使用量可能增加。为此，商业保险公司需加强理赔数据管理，谨慎定价，防止测算不准，影响商保产品的可持续性。其次，基本医保目录以年为单位执行，但商保产品周期不确定，需注意周期的对接。此外，还需加强保险公司和医药企业的对接，建立统一权威的对接平台。

　　北京市医保局副局长颜冰在解读活动上分享了北京在支持商保发展方面的探索。她表示，商保作为基本医疗保险的重要补充，是构建多层次医疗保障体系的关键环节。当前，商保发展仍面临许多挑战，包括与医疗机构衔接不够紧密、理赔效率与便捷性有待提升、产品覆盖面不足等。

　　为此，北京市医保局进行了一系列探索。在提升商保公司服务能力层面，依托国家医保局和北京市政府在西城区设立的全国性“医保+商保”清分结算中心，在商保公司自愿前提下，将其赔付规则纳入医保域内系统，实现“一站式”直赔。支持商保公司开发针对特定人群、特定药品的产品。对于符合条件的商保产品，拟给予类似“国谈药”的支持政策，如开辟医院挂网绿色通道、不纳入医疗机构相关费用考核（如自费率、药占比）、不受医保总额限制，以鼓励创新药械的使用。

　　对于商保创新药目录的落地，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，首先要用好用足“三除外”政策，推动药品入院；其次，不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司，并传导至患者以及创新药行业；第三，鼓励商业健康保险公司设计针对商保创新药目录的产品。

　　“相信在医保等部门的支持下，在商保公司、医疗机构、医药企业的共同努力下，商保创新药目录一定会成为促进创新药发展、多层次治疗保障体系进一步完善、群众用药可及性提高的重要推动力。”王平洋说。

　　（应受访者要求，文中迈伦为化名）