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“今年是医改三年实施方案的攻坚年，要确保完成各项目标任务。”温家宝总理3月5日在政府工作报告中郑重表示。
自2009年3月新医改启动，至今已整整两年。
可能中国还从未有一项改革像医改一样搞过这么多个试点。仅仅为了寻求公立医院改革的基本路子，国务院医改办就选定了16个城市作为试点。除中央直接联系的试点之外，各地也有自己的试点，包括一些“计划外”冒出来的试点，如把公立医院卖光的宿迁、推进全民免费医疗的神木。
政府因为这项改革意义重大而倍加小心谨慎。几乎每一项改革措施都受到客观困难的制约，都有得有失、利弊互现，因而难以断然取舍。最难的是，无论怎么改、往哪个方向改，都会触动一部分人的既得利益，都会有人坚决反对！
所以要先试、多试，八仙过海，各显神通。
国务院医改办来了个新主任
3月9日，十一届全国人大四次会议举行新闻发布会，孙志刚以国家发改委副主任、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室(简称“国务院医改办”)主任的身份出现在媒体面前。
去年年底之前，孙的职务还是安徽省委常委、常务副省长。他主抓的安徽省医药卫生体制改革被称为“安徽模式”。孙志刚职务的变动曾被媒体解读为国家对安徽省基层医药卫生体制综合改革取得的效果的肯定。
果然，在他履新的第二个月，国务院医改办即在安徽召开现场经验交流会，推广该省的基层综合改革经验。国办发56号文《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》中，“安徽模式”的几大创新思路均原封不动地被写入，成为全国基本药物改革的标本。2010年年底，国家出台了关于药品招标的指导意见，业界人士认为，其中不少核心内容都与安徽的药品招标采购制度一脉相承。
改革前，安徽省对省内基层医疗机构进行调查，发现医院的药品加成比例非常高，药品收入是基层卫生院收入的主要来源，以药补医的机制造成了老百姓看病贵的现状。比如，一支维生素K1针，卫生院购入价只有0.09元，卖给患者则为0.5元，加价比高达455.6%。
当时，还在安徽工作的孙志刚在接受中国青年报记者采访时表示，在基层医疗机构，以药补医的现象已经存在很多年，并逐渐演变成了利益驱动机制，成为医疗机构运行的核心。“以药补医”体制导致基层医疗卫生机构偏离公益性方向，成了追逐利润的企业，医务人员成为销售药品的商人。孙志刚觉得，必须对基层医疗卫生机构进行彻底改革，切断以药补医的通道。
在今天的发布会上，孙志刚回忆了改革之初面对的重重困难。他说，一开始省里的意见并不一致，也是经过了反复的调研和讨论才形成了统一认识——要建立新的机制取代过去的以药补医，但同时又不能回到大锅饭的旧体制中。
改革的试点从2009年9月开始，其核心就是将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构明确为公益性事业单位，其收支纳入到县级国库支付中心统一管理。人员经费、业务经费等运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。这也就意味着，基层医疗机构没有了经营的压力和机会。
另外，在基本药物制度上，实行省级统一集中招标采购、零差率销售、统一配送，医务人员开大处方赚取药品加成的机会也随之消失。
人员经费全部由政府补贴后，曾引起过医务人员的不同意见。本报记者就曾接到当地乡镇医院医生反映收入下降：不是说人员经费国家要全额拨款吗？为什么工资不到位，是不是在下拨的过程中被挤占了？
记者为此咨询了有关部门。他们答复，过去医生的收入有相当一部分来源于卖药，是不合理的灰色收入；目前政府保医生的工资，不可能补贴到和原来卖药时一样的水平。
“为确保基层医疗机构医护人员的收入不低于改革前的水平，我们采用基础工资和效益工资相结合的方式，基本工资根据考勤情况固定发放，绩效工资与工作岗位、工作业绩挂钩，根据考核结果浮动发放。”全国人大代表、安徽省池州市市长方西屏说。
利益损失更大的是，还有一些医生被分流了。安徽全省基层医疗卫生机构共分流近两万人。这两万人中绝大部分连从医资格都没有，有些甚至还是文盲。他们腾出岗位后，又新进了近两万人，都是有学历、有从业资格的，队伍得到了明显的优化。在分配制度方面，建立体现绩效考核的分配激励机制，拉开差距，调动医务人员的积极性。
基本药物招标制度也引来了药企反弹。安徽省基本药物统一招标采购结束后，质疑声随之而来。有人认为，招标产生的药品超低价，扭曲了市场的价格体系，恐怕会带来药品质量的降低。
更关键的是，有些产品，安徽本地的企业由于报价高，无一中标，只有外地的企业中标。
一个典型的例子是：大输液产品上，四川的一家大企业将单价降低至0.98元，而安徽省内5家生产大输液产品的企业联合起来不降价。
孙志刚去年接受中国青年报记者采访时曾说，招标的阻力很大，当时省里的药品行业协会写信给省政府要求保护，信上盖着一个又一个省内药品生产企业的公章，表示如果不保护，1万多名职工就没有了饭碗。
孙志刚坚决表示，不能保护。
对此，药企至今仍有意见。“安徽的基本药物制度改革试点得并不成功！”就在3月7日安徽团小组讨论现场，全国人大代表宋礼华开门见山表达不满。他是针对前一日的小组讨论中代表们一边倒地支持基本药物制度改革作此表示的。宋礼华的另一个身份是安徽安科生物工程公司总裁。
宋礼华代表坚称，基本药物制度下，医药企业根本没有利润。有代表不相信，追问：“真没赚到钱吗？”宋答：“根本不赚钱！”
“不赚钱就好！”本报记者听见几位离他较远的代表掩面偷笑着说。
在今天的新闻发布会上，孙志刚称，在安徽组织医改的时候，他深感这是利益的博弈，涉及政府的利益、人民群众的利益、医院的利益、医务人员的利益、生产企业的利益、流通企业的利益，还涉及很多方面的利益。“听起来都有道理，综合在一起又是互相矛盾的，在互相矛盾的情况下怎么办？我们通过深入地分析，认为唯有人民利益为大。”
你愿不愿意学高州
作为一家二等甲级县医院，广东高州人民医院在不要财政一分钱投入的情况下办得红红火火。由于服务一流、价格低廉，不仅让当地老百姓翘大拇指，而且迎来全国各地乃至东南亚、美国的病人。这无疑向当前的流行理论提出了挑战。一般的说法是：要想公立医院恢复公益性，首先政府必须加大投入。
“为什么只有国家加大投入才能体现公益性呢？”全国人民代表、高州市人民医院院长钟焕清说。据悉，通过网上采购和公开竞价，2002年～2009年，该医院就省下药品、设备、耗材采购费2.8亿元。在高州人民医院，也看不到“大处方”、“大检查”。其检查费用一般比外面低三成，每位患者平均住院费不到5000元。
钟焕清代表认为，公立医院的改革，最终目的应该是建立既保持公益性又与市场经济相适应的医院法人治理结构和机制。通过市场竞争保证医院的持续发展，同时使老百姓少花钱看好病，国家的负担也减轻了。
他说，很多地方不愿意学习高州是因为利益在作祟，“学了高州，就怕国家不给钱了”。
公立医院改革是医改真正的“深水区”。在中国医疗市场，公立医院占绝大多数，是人们就医的主要场所。它拥有最新的设备，也拥有最好的医生。在过去30年中，公立医院借着以药养医快速发展起来。床位越来越多，大楼越盖越高，费用也越来越惊人。人们享受着医疗资源增加带来的幸福，也为付出的代价巨大而感到恼怒。如果不对公立医院进行彻底改革，医疗费用将是无底洞。
与高州形成对照的是，江苏省宿迁市曾将所有的医院民营化。其逻辑是，既然我养不好、养不起，不如索性让你自谋生路，我只要定好规矩即可。只是宿迁模式在新一轮医改中被视为走错了方向而迅速隐没。有人认为，宿迁是市场化走过了头儿，完全无视医疗中的公益性质，然而其探索精神绝不会让人忘记。
相比以上的“自由发挥”，“国家队”的试点任务则明确得多。按照国办印发医药卫生体制五项重点改革2011年度安排，在16个国家级的公立医院改革试点城市和省级试点城市加快推进综合改革，鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制，形成规范化的公立医院法人治理结构，积极推进现代医院管理制度。
作为试点城市之一，深圳市提出，市、区两级政府将成立由相关政府职能部门、人大代表、政协委员、企业家、法律专业人士、人民警察、社区工作者代表共同组成的公立医院管理委员会，代表政府集中行使公立医院的重大保障决策、审计医院财务收支和经济责任、评议医院和院长等职责。此举意在从多个“婆婆”到一个“婆婆”，理顺政府职能部门的“办医保障”职能。
探索没有一定之规，但有些理念是不能混的。全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫说，公益性绝不是不要钱，也绝不是养医生、养医院，往这个方向试点绝对要碰壁。“要是政府把医院和医生都养起来，把卫星上天的钱和国防费用拿来也不够。何况，这样子老百姓也未必能得到好处。计划经济年代的教训足够深刻了。吃大锅饭的苦头儿我是知道的。全国1万5000多家公立医院必须区分对待，该包的包，该松绑的松绑。”他说。
黄洁夫告诉本报记者，他有个建议：借鉴教育的样子，卫生系统也搞个“211”。挑选2000所县级医院，主要负责7亿农民的就医问题，由县财政来负担；挑选1000所医院，做真正的公立医院，保证其公益性质，由省市财政来负责；挑选100所医院，作为国家顶尖的重点医院，代表着最前沿的医疗科技水平。其余的医院全部放开，允许社会资源进入。
温总理跟网民说的那一串数字意味着什么？
全国两会召开前夕，温总理连续三年与网友进行在线交流。在回答网友提出的医疗改革问题时，温家宝说，目前，城市职工、城市居民和农村医疗保险参保人数超过12亿人。今年政府将继续加大投入，使城乡参保标准都达到200元。这样，报销的比例在政策的范围内可以达到70%。
温家宝说，医疗改革是我们这些年进行的一次重大改革。其中五项工作当中进展最快的就是医保。目前，全国的医保，包括城市职工医疗保险、城市居民医疗保险和农村医疗保险的参保人数已经超过12亿。城市的覆盖面达89%，农村的覆盖面达91%。
温家宝表示，我曾经和卫生部长商议，我说如果再用两年的时间，我们医保的参保标准达到农村300块钱，那么报销的比例就可以接近80%～90%，基本解决群众看病难的问题，这点我们一定能够做到。
根据国际的经验分析，医疗费用上，个人负担一般比较合理的水平是在30％以下，政府和社会负担达到70％以上。目前，随着财政投入力度的加大，中国人个人支付比例连年下降，已经降至38%。卫生部党组书记、副部长张茅说，“我们也希望保持个人负担比例下降的趋势，如果在‘十二五’末能够达到30％甚至30％以下，对解决群众‘看病贵’的问题可能会有一个更加明显的效果。”
“神木模式”发明人郭宝成曾有一句著名的话：“我们花了1.5亿元，人均不过300多元，就把群众看病的问题解决了。”参照神木的经验，如果“十二五”期间补助如期上到人均300元，那离解决“看病贵”问题可能真的不远了。
本报北京3月9日电
本报记者 董 伟 王雪迎 张 鹏 刘世昕
